지금 진행중인 보험청구건에대해 여쭤봅니다.

Question

현재 척추농양제거수술후 보행이되지않아

재활치료가 가능한 한방병원입원해 재활도수와 체외충격파등등 치료를 받았는데요.

청구후 현장조사 해야한대서 동의

도수와체외충격파에대해 의료자문필요하다하여 동의는 한상태입니다.

제가 현장조사 결과가 궁금하여 보고서를 보내달라고해서 받아봤는데 이런 내용이 있더라구요.

1번.보통 현장조사후 결과에 따라 의료자문인지 지급인지 결정되는거로 알고있는데 맞나요?

2번.그렇다면 현장조사 보고서에 치료 적정성에대해 귀사의 면밀한 검토가 필요하다고 되어있는데 이것때문에 의료자문을 가게되는거 같아서요.. 제생각이 맞나요?

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Answer 1

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

사실 체외충격파 , 도수치료의 경우 비급여로 실비에서 매년 많은 비용이 지급되고 있는 부분입니다.

그렇기에 이 부분에 대해서 매우 민감하고.. 연속적으로 많은 치료를 받고 보험금을 청구를 하게 되면 이렇게 의료자문 또는 분쟁이 무조건 일어난다고 보면 됩니다.

즉 연속적인 도수치료가 진짜로 필요한지 환자에게 치료가 효과가 있는지 등이 적절한지 판단을 하는 것으로 보입니다.

Answer 2

도수 치료와 체외 충격파 시술의 치료에 대해서 보험사는 횟수가 많고 금액이 큰 경우 의료 자문을 받아

해당 치료가 적절했는지, 치료 효과가 있는지, 적절한 횟수는 몇 번이였는지 등을 확인하게 됩니다.

근데 하필 보험사가 메oo이면 쉽게 치료비 전액을 인정하지 않을 것입니다.

주치의가 그래도 의무 기록이나 소견을 꼼꼼하게 어떤 이유때문에 위 치료가 필요했으며 치료 후에 경과가

어떻게 좋아졌는지 등의 확인이 가능하면 그나마 가능성이 높습니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

1번.보통 현장조사후 결과에 따라 의료자문인지 지급인지 결정되는거로 알고있는데 맞나요?

: 네 맞습니다. 현장조사는 보험사로부터 위임받은 법인손해사정업체에서 조사하여 보험금 지급여부 및 추가 조사필요성에 대하여 보고를 하게 되는데, 해당 결과에 따라 보험금이 지급되거나, 추가 의료자문을 할수 있습니다.

2번.그렇다면 현장조사 보고서에 치료 적정성에대해 귀사의 면밀한 검토가 필요하다고 되어있는데 이것때문에 의료자문을 가게되는거 같아서요.. 제생각이 맞나요?

: 네, 현장조사자의 의견으로 이에 대해서는 보험사 담당자가 추가 의료자문을 할지를 결정하게 됩니다.

다만, 내용상 치료 적정성에 대해 면밀한 검토가 필요하다고 되어 있어 의료자문을 하자고 할 가능성이 높습니다.