2009년 1월에 가입한 상해보험입니다. 체외충격파 치료 받고있는데 의료자문?? 실사 나온다고 하네요
안녕하세요 고객님. 항상 저희 KB손해보험을 이용해 주셔서 감사합니다.
비급여 물리치료(도수치료, 체외충격파 치료, 신장분사 치료 등)후 보험금 청구 시 유의사항을 안내드립니다.
반복적인 비급여 물리치료(도수치료, 체외충격파 치료, 신장분사 치료 등) 시행 시 고객님 개개인의 진단명 및 치료부위, 증상의 정도가 다를 수 있어 해당 상병에 대한 의학적 인과관계가 인정되는 범위내의 치료인지, 치료효과 등을 확인하기 위해, 방문심사 또는 제3자 의료자문이 시행될 수 있으니 병원 치료 및 보험금 청구 시 참고부탁드립니다.
위와 같은 문자를 받았습니다.
제가 척추관련 뼈가 좀 안좋아서 자주 삐끗하기도 하고 운동을 좋아하다보니 자주 다치는 편입니다.
20대때(10여년 전) 백수일땐 병원을 좀 많이 다니긴 했는데
그땐 이런 문자를 받으적이 없는데
작년에 스키장갔다가 팔꿈치랑 손목에 인대가 늘어나는 사고를 당해 회사 근처 정형외과를 다녔습니다.
실비 청구기간이 6개월이라더군요. 치료 받던 도중 보험사에서 고맙게도 연락을 줘서....아직 다 낫지도 않았는데 치료를 중도에 멈췄습니다.
그러다가 한 3개월 지났는데 축구하다가 헛발질을 했더니 무릎이 너무 아프더라구요.
그래서 병원에 갈까 하다가 며칠 지나면 좋아지겠지 하고 한동안 참았는데 이게 낫질않아서 팔꿈치와 손목 다쳤을때 갔던 병원을 갔습니다. (회사와 가깝기때문에.)
근데 보험사에서 전화가 오더니 저번에 갔던 병원과 같은 병원을 갔던데 손목과 팔꿈치때문에 간거 아니냐? 라는 질문을 하더군요.
전 보험 청구시 다리를 다쳤다고 썼구요..
확인차 전화해서 물어본거라고 의사의 소견서?? 그걸 제출하라고 하더군요. 기분이 나빴지만 충분히 오해할 수 있는 문제라 생각되어 군말없이 보내줬습니다.
그런데 며칠 전에 이런 문자를 받았네요.
그리고 오늘 일부러 보험금 지급을 늦게 해주는것 같아 전화를 해서 이것저것 물어보는중에 실랑이가 좀 생겼는데 체외충격파나 비급여치료를 몇번 내외로 받으라는 명확한 기준을 주면 내가 그 기준에 맞춰서 치료를 받겠다 하니
보험사측에서 의료자문 내보내겠다고 하더라구요. 그래서 그러라고 했습니다.
제 보험은 2009년 1월 13일날 가입했고 보험증권에
일반상해 지료비(갱신)
일반상해로 의사 치료를 받은 경우 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액(1사고당 사고일로부터 180일 한도, 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(자동차사고, 산재사고 등) 의료비 총액의 50% 해당액)
이라고 나와있습니다.
체외충격파나 비급여치료가 그 당시엔 없었기에 해당 치료에 대한 언급은 당연히 없겠지만 보험증서대로라면 당연히 받을 수 있는 치료에대해 이런 대우를 받으니 기분이 몹시 언짢네요...
혹시라도 의료자문 나와서 저한테 불이익 되는게 있을까요?
그리고 아직 아픈데 이것땜에 치료를 받을지 말지가 고민됩니다.
안녕하세요. 배은정 보험전문가입니다.
보험약관에 따라 의료자문이나 실사를 요청할 수 있지만, 반드시 동의해야 하는 것은 아닙니다.
의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급이 지연되고, 지연이자가 발생 하지 않습니다.
자신의 권리를 주장하고, 보험사와 협의하거나, 분쟁조정이나 소송을 통해 해결할 수 있습니다.
의료자문 동의를 만약에 했다면 포기 하는게 빠릅니다.
의미없는 시간 소요 하지 않는것이 이득입니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
1세대실손보험은 3대비급여 포함 치료비를 일반상해의료비담보에서 보상받을 수 있으나 최근 3대비급여 과잉진료와 과다청구로 인한 보험료 인상이 문제되고 있어 엄격한 심사가 이루어지고 있습니다.
정상적인 치료과정이라면 문제되지 않습니다.
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