1세대 실비 면책기간 또는 지급거부에 대해서 문의드려요

Question

06년도에 가입한 실비가 있습니다.

올해 4월말에 충수염이 발생하여 제거수술을 받고

실비보상을 받았습니다.

그런데 6월말에 담석으로 인해 입원 후 내시경시술을 통해 돌을 제거하고 퇴원하니까 80%만 지급가능하고 내시경시술때 플라스틱관을 삽입하고 한달 뒤 제거한다는 진료계획에 대해서는 전액 지급불가라고 하는데 그 이유나 근거가 무엇일까요?

보험사측에서는 법이 개정되서 그렇다는데

아무런 고지도 못받았는데 그 법이 개정된건 어디서

확인이 가능한지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

죄송하지만 말씀해주신 내용만으로는 어떤 이유로 부지급이 됬는지 이해가 가지 않네요..

예측해보건데 06년 가입하신 실손을 4세대 실손으로 전환하고 질문자님이 깜빡하신 경우라 한다면 80%보상 한다는 말이 이해가 가지만 그런 상황은 아닌 것 같고.

표준화 이전 실손이라 보다 정확한 약관 확인이 필요할 것 같습니다.

동일 질병으로 간주해서 면책을 한건지, 아니면 다른 이유가 있던지,

단순히 법이 개정되었다고 부지급하는 것은 불가능합니다.

질문자님이 가입하던 시기의 약관이 어떠한 경우에도 우선합니다.

약관은 질문자님이 작성한게 아닌 가입당시 회사가 일방적으로 작성하고 질문자님께 읽게한 다음 포괄적으로 동의한 계약사항입니다. 그래서 약관법 제5조2항에 따라 약관조항이 애매하게 해석되는 경우 작성자에게 불이익이 가도록 해석하는 것이 원칙입니다.

그러한 내용이 약관에 명시되어 있지 않고, 법원 판례급의 납득할만한 사유가 아니라면, 보험사에 부지급 사유에 대해 더 근거를 들고 논리적으로 달라고 해보십쇼. 필요하다면 서면으로 요청하셔도 되고 금융감독원이라는 분쟁해결 기구도 존재합니다.

답변이 되셨으면 좋겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

동일질병도 아니라서 면책기간이 없으며 입원수술이라 더더욱 보상이 안될 리가 없는데 한가지 이유라면 본인부담금 상한선을 넘어선것이 아닌가 싶습니다 국민건강의료보험공단에서 급여부분의 의료비중 본인부담상한선을 넘어선 의료비는 다음해에 환급이 되기 때운에 실비에서 보상이 제한될 수 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

1세대 실비보험의 보상 방법에 대한 법이 개정 되었다는 것은 처음 듣습니다,

해당 보험사 보상과에 연락하여 법 개정되엇다면 개정댄 근거 자료를 보내 달라고 하시면 되세요.

그 근거 자료를 왜 질문자님께서 찾으려 하시나요?

해당 보험사에[ 달라고 하세요.

Answer 4

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

1세대 실손보험은 선생님께서 아시다시피 100%보장입니다. 보험사에서 법이 개정되었다고 말을 하는건 무시하시고 설사 실손보험의 약관이 변경되었다고 해도 소급적용 되지 않습니다. 선생님은 06년도의 실손보험의 약관에 의해서 보장이 되는 것 이니깐요.

해당 보험사 홈페이지와 금강원에 민원을 올리셔야 할 것 같습니다. 보험사에서 횡포를 부리고 있다고 말씀하시고 자초지종을 그대로 말하면서 민원을 올리면 보험금을 지급해줄테니 민원글을 내려달라고 연락 올 것 입니다.

이 일이 발생한 이유는 해당 보험사에서 실손보험의 손해율과 위험율이 올라가고 있는데 그걸 조금이라도 막고자 보험사에서 그렇게 말을 한 것 이니깐요.

도움이 되셧길 바래요~