성장주사 실비에서 보험금 지급을 안해주네요?

Question

둘째 아이가 저신장으로 진단받아 성장주사치료를 받고 있는데 주사제 1개당 10일정도 집에서 주사하고 있는데 실비청구를 하였는데 청구거절을 하네요 실손보상을 받을수 있는방법이 궁굼합니다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

성장주사의 경우 의료 실비를 적용받기 위해서는 상당히 까다로운 조건이 있어야 합니다.

의료 실비 약관중 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여에 대해서는 보상하지 않는다고 명시되어 있기 때문입니다.

그러나 호르몬 투여가 건강보험 급여처리되는 성조숙증 치료를 위한 것이라면 보상이 가능합니다.

이는 저신장 범위에 들어가는지 및 특정 질병이 있는지등도 검토가 필요한 상황입니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보상은 약관규정에 의해서 할수밖에 없습니다.

약관상 호르몬투여, 성장촉진과 관련된 비용등에 소요된 비용은 보상이 불가능합니다.

다만 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상이 된다고 단서조항이 있을 것입니다.

즉 면책조항은 미용이나 성형등의 목적으로 성장호르몬 투여시 보상에서 제외하기 위함이었지, 의사가 판단한 질병에 의한 비용은 보상되어야 할 것입니다. 즉 저성장 성조숙 성장 호르몬 투여는 위 해당코드가 약관상 면책코드가 아닌 이상 당연히 보상이 되어야 합니다.

* 의사소견서 및 진단서 첨부하여 청구해보시길 바랍니다. 약관에 의해서 판단이 다를수는 있겠지만..

( 보상팀에 의해서 재심사를 받으실수 있으실것입니다. 물론 결과는 동일하게 부지급될수도 있지만 시도해 볼 수 있는 최선의 방법이라고 생각합니다.)