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보험금지급 관련의료자문 질문드립니다

실비에 도수치료.체외충격파 비용관련하여 현장심사필요하다하여 현장심사담당자에게동의서작성후 병원서류모두 발급받아갔습니다.

현장심사자가 서류검토후 병원서류들은

보험지급심사자에게 전달이 되는건가요?

의료자문관련해서 심사담당자랑통화했는데.

기록지와 이런것들 검토해야한다고하네요

무슨말인지..

의료자문을가야한다는데 심사담당자는 서류검토도하지않고 의료자문을 가라고 하는듯 얘길합니다.

허리수술후 보행이되지않아 보행재활치료로

3개월입원하여 도수37회받았습니다.

경과기록지에

스텝박스 몇계단 보행

치료사도움없이 10걸음..20걸음

이런식으로 써져있는걸 저도 발급받아 확인했습니다.

이런것조차확인하지않고 단지 횟수때문에 의료자문이 필요하다고 하는것 같아 궁금증이 생기네요.

현장심사자는 본인은 보고서 잘작성하여 올렸다며 횟수도 많지않고

단순한염좌이런게아니었으니 지급심사자랑잘얘기해서 자문없이 금번에 처리해달라고 얘기 잘하면 될거같다고 까지 얘기하는데

이거무슨상황인지 애매모호하네요.

7개의 답변이 있어요!

  • 김수빈 보험전문가

    김수빈 보험전문가

    흥국화재

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    안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

    보험사에서 의료자문을 요청하는 것은 치료의 적정성과 효과를 판단하기 위한 절차로서 보험금 지급 여부에 영향을 미칠 수 있습니다. 의료자문은 필수는 아니지만 보험사에서는 자주 사용하는 방법이고 기록 검토와 의사의 소견이 중요하니 서류와 치료 내용이 명확하면 유리하게 작용할 수 있습니다. 따라서 서류를 꼼꼼히 준비하고 치료 효과를 잘 설명하는 것이 중요하며 의료자문이 필요하다고 해도 서명하지 않아도 무방하니 참고하시기 바랍니다.

  • 권태민 보험전문가

    권태민 보험전문가

    아너스금융서비스

    ∙

    안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

    지급담당자는 당연히 회사의 지출을 줄이기 위해 보험금 지급을 최대한 낮추거나 부지급하려고 노력합니다.

    의료자문을 하게되는 경우 보험사에 유리한쪽으로 재해석되어 소비자(가입자)에게 불리할 수 있습니다.

    의료자문동의는 필수사항이 아니기에 해당서류에 서명하지 않으셔도됩니다.

  • 이원태 보험전문가

    이원태 보험전문가

    손해보험

    ∙

    안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

    보험사 현장조사는 다반사입니다 특히나 비급여 치료의 경우는 조사나 심사가 까다로울 수 있습니다 절차상 의료자문을 하기도 합니다 병원 기록을 참고로 하여 잘 해결 될 수도 있습니다 보험사마다 차이는 있을 수 있습니다 의사의 소견과 처방으로 치료목적으로 한 치료라면 잘 될 수 있다고 생각합니다

  • 정광성 손해사정사

    정광성 손해사정사

    선영자동차대인손해사정

    ∙

    보험회사의 현장실사의 경우 대부분 의료자문을 위한것이라고 보시면 될 듯 합니다.

    의료자문의 경우 환자에게 유리하게 나오지 않을 수 있어 조심해야 하는 부분입니다.

    보험회사에 지급걸절이나 지연등에 대한 사유를 명확히 확인하여 대처를 하셔야 할 것으로 보입니다.

  • 김동우 보험전문가

    김동우 보험전문가

    인카금융서비스

    ∙

    안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

    아마도 선생님께서 도수치료를 37회 받으셔서 보험사에서 현장점검이라느니 의료자문을 말하는 것 같습니다. 허리수술이라면 큰 수술을 받으셨네요. 빠른쾌유를 바라고 심사자는 37회가 많지않은 횟수라고 생각을 하겠지만 보험사에서는 굉장히 많은 횟수로 받은거라고 생각을 합니다. 의료자문이라는 단어가 나오면 다 이렇게 얘기를 하니깐요. 통화를 언제하신지는 모르겠고 시간이 얼마나 지났는지 모르겠으나 보험금을 줄 때까진 계속 선생님께서 연락을 취하셔야 할 것 같습니다.

    요즘 실손에 대해서 도수치료가 이슈가 되어 있으니깐요. 부지급이 될 수 도 있는 상황이셔서요.

    도움이 되셨길 바래요~

  • 이영찬 손해사정사

    이영찬 손해사정사

    중용종합손해사정

    ∙

    현장 조사자는 의료 자문 없이 지급 의견으로 조사 보고서를 제출하였다고 하더라도 보험사 담당자나

    결제권자가 의료자문이 필요하다고 한 것으로 보입니다.

    결국 도수 치료의 적정성에 대해서는 보험사 담당자와 같은 일반인이 판단하는 것이 아니라 전문의사의

    판단에 의하여 이루어져야 하기 때문에 의료 자문의 결과에 따라 결론이 날 것입니다.

    보험사는 도수 치료에 대해 기본적으로 치료의 효과가 없다는 주장을 하고 있는데 질문자님의 경우에

    실제 치료의 효과가 있었다는 점이 의무기록으로 자세히 기록이 되어 있다면 유리한 부분입니다.

  • 탈퇴한 사용자

    탈퇴한 사용자

    안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

    우선 도수치료의 경우 몇 세대 실비인지 모르겠지만 만약 4세대 이신 경우에는

    기본적으로 10회까지만 보장을 합니다. 그리고 10회 단위로 의사의 소견으로

    해당 치료로 호전이 되고 있다는 것이 나와야 합니다.

    즉, 결론은 도수 치료가 아무래도 비급여 치료이다 보니 무변별하게 치료를 받는 것이

    아닌지 확인을 하겠다는 의미입니다. 다시 말해 현장 심사 담당자가 어떻게 전단을 했는지

    모르겠지만, 서류 심사 담당자 생각에는 그래도 자문 의사에게 확인을 받아 보고 지급을

    하겠다는 의미로 생각을 하시면 됩니다.

    다시 말해 별 의견은 없을 것으로 보이지만, 차후 자기네 감사 등을 대비하기 위해서 그런

    절차를 거치겠다는 의미라고 보시면 됩니다.