보험
보험 의료자문 의문점 문의드립니다.
보험에서 현장 심사 중입니다.
그런데 저가 제출한 의료기록지를 보지도 않고
의료자문을 해야하고 안하면 지급 보류될거다 라는 말을 할수가 있죠? 자기가 아직 의료기록지를 자세히 안봤데요ㅋㅋ 현장신사자가
5개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
의료자문 동의 하셨나요? ㅠㅠ
현장심사 하더라도 첫 방문에 무조건 동의할 필요는 없거든요.
(첫방문인지는 질문에 내용이 없군요)
■ 약간의 압박(?)으로 느껴집니다.
혹시 "고액청구건"인가요?
아니면, 가입초기에 청구 한건가요?
의료자문에 동의 하지 않는다고 지급보류까지 한다는 건,
-제출한 서류(진단서, 수술기록지, 검사결과지 등)를 먼저 정밀 검토했고,
-현장확인으로 치료받은 병원확인 및 인근병원 치료력 검토까지 마쳤으나
그래도 지급결정을 할 수 없을때!
그때 "의료자문"단계로 넘어가는게 일반적이거든요.
근데 질문상에 "아직 제출한 서류"는 검토도 안해보고 "의료자문"부터 말했다고 하니 이해가 좀 안됩니다.
■ 일단 무조건 지급 보류 된다?
이 부분은 반은 맞고 반은 틀립니다.
• 지급 기일 연장: 약관상 조사가 필요한 경우 지급 기일을 연장할 수는 있습니다.
➔ 하지만 무조건적인 보류는 안 됩니다.
➔ 다만, 보험사는 "확인이 안 되니 일단 못 준다"며 버티기 작전에 들어갈 수 있습니다.
■ 이렇게 대응해보면 어떨까요?
보험사 직원이 서류도 안 봤다고 실토했다면, 아래와 같이 대응해보셔요^^/
① 서류 선검토 요구 (내용 증명/문자/녹취등을 남겨주세요)
➔ "제출한 서류에 지급관련해 필요한 내용이 명확히 기재되어 있습니다. 담당자가 아직 서류를 자세히 보지 않았다고 인정했는데, 검토도 없이 자문부터 요구하는 것은 부당한 권리 침해입니다. 먼저 서류를 검토하고 어떤 부분이 의학적으로 불명확한지 서면으로 답변 주십시오."
또한 "추가로 필요한 의료서류가 있다면, 적극 협조 제출할 예정이니 요청하시길 바랍니다"라고도 담당자에게 전달해 주면 좋습니다.
② 보험사 지정 의료자문 동의 거부 및 '제3의료기관' 제안
➔ 보험사가 지정한 자문 병원은 보험사에 유리한 결과가 나올 확률이 높습니다.
➔ "귀사 측 자문에는 동의할 수 없으니, 차라리 제3의 종합병원에서 동반 신체감정을 받자"고 역제안하십시오.
(개인적인 경험상 더 나은 방법이었습니다.)
(포인트는 보험사가 제안한 병원이 아니며, 큰병원(종합병원또는 상급종합병원)으로 제안해야 합니다)
③ 최후 민원 (제고)
➔ "서류 검토도 없이 의료자문을 강요하고 지급을 보류하는 행위는 금융감독원의 '보험금 지급 권고 지침' 위반입니다. 선행해야할 단계 검증없이 '의료자문'만 계속 강요한다면 금감원 민원을 제고해 볼 수도 있습니다.
도움이 될지 모르겠습니다.
최대한 많은 정보 알아보시고, 문제 없이 보상 받으시길 바랍니다.
안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.
과거에는 위탁손해사정법인의 조사자가 의학적인 부분을 직접 검토하기도 하였으나 현재 업무방식은 조사자는 현장조사만 수행하고 의학적인 부분은 의료심사부서에서 담당합니다. 의료심사부서에서는 추가확인이 필요하다 판단하여 의료자문을 진행하는방식입니다. 의료자문은 문제가 다수 발생하고 있습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
그런데 저가 제출한 의료기록지를 보지도 않고
의료자문을 해야하고 안하면 지급 보류될거다 라는 말을 할수가 있죠?
: 어떤 사안의 보험금 청구를 하였는지 알 수 없으나,
이는 해당 보험사의 지침상 이러이러한 진단금이 청구시에는 무조건 의료자문을 통해 진행한다는 지침이 있는 경우일 수 있고, 해당 청구한 진단서내용만으로 의료자문이 필요하다고 판단하였을 수도 있습니다.
정확히 어떠한 사유로 의료자문을 해야 하는지를 문의 하여 보시기 바라며,
분쟁이 된다면 질문자도 손해사정사를 선임하여 적극 검토를 해보시기 바랍니다.
보험회사의 경우 의료자문을 중요하게 생각합니다.
그러나 의료자문의 경우 환자에게 불리하게 나올 수가 있어 환자측에서는 항상 조심해야 하는 부분입니다.
무조건 자문동의를 해줄필요는 없으며 조사자의 조사 상황을 보면서 대응하셔야 할 것입니다.