실비보험청구 계산 문의 드립니다..

Question

급여항목으로 총 76만원이나오고 공단 36만원 개인 40만원 부담함

이 때, 보험청구 가능한 금액은 어떻게 될까요?

또한, 조만간 입원 후 다빈치로봇을통한 비급여 자궁근종 수술을 받을 예정입니다.

예상 수술비는 1,100만원인데 비급여인경우 실비보험 청구 가능 금액이 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

공단부담금은 건강보험공단에서 병원으로 지급하는 금액이므로 피보험자의 부담금액이 아닙니다.

40만원에 대하여 자기부담금 공제하고 한도까지 보상가능합니다.

로봇수술 피보험자 적응증 등 검토하여 보상여부 결정되므로 보상책임 발생한다면 자기부담금 공제 후 한도까지 지급됩니다.

감사합니다.

Answer 2

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.

먼저 급여 항목으로 총 76만 원의 진료비가 발생했고, 이 중 건강보험공단에서 36만 원을 부담하고 본인이 40만 원을 납부하셨습니다. 4세대 실손보험은 급여 항목의 본인부담금 중 80%를 보장해 주기 때문에, 실제 청구 가능한 금액은 40만 원의 80%인 약 32만 원 정도가 됩니다. 즉, 본인이 낸 40만 원 가운데 약 32만 원을 보험사로부터 돌려받을 수 있고 나머지 8만 원은 본인 부담으로 남습니다.

그리고 앞으로 예정된 다빈치 로봇을 통한 자궁근종 수술의 경우에는 전액 비급여 항목에 해당합니다. 4세대 실손보험은 비급여 항목에 대해서는 본인부담금이 30% 적용되므로, 총 수술비 1,100만 원 중 약 770만 원 정도를 보장받을 수 있고, 나머지 330만 원 정도는 본인이 부담해야 합니다.

정리하면, 현재 발생한 급여 진료비의 경우 약 32만 원을 보험금으로 받을 수 있고, 향후 예정된 비급여 수술의 경우에는 총 1,100만 원 중 약 770만 원을 보장받고 약 330만 원을 본인이 부담하게 됩니다. 4세대 실손보험의 특징은 급여 항목은 본인부담금의 20%를, 비급여 항목은 30%를 스스로 부담해야 한다는 점이라는 것을 기억해 두시면 도움이 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

실손 보험 청구의 경우 개인 부담금 40만원에서 자기부담금 차감 후 신청하실 수 있습니다.
즉 20% 자기부담금이 적용된다면 40만원에서 8만원을 제한 32만원을 청구하실 수 있습니다.
또한 다빈치 로봇 수술은 고가 비급여로 보험사가 정한 상한선이 있어 전액 보험금 지급은 어려우시고 일부만 보장을 받을 가능성이 높아 약관을 확인해 보시거나 보험사 고객센터를 통해 사전에 확인해 보시기 바랍니다.