롯데손해보험, 뇌졸증 진단비 신청 관련 조언을 구합니다.

Question

1차 뇌졸증 진단비 신청 시, 진단코드가 i64라는 이유로 뇌졸증은 맞으나 코드가 틀리다고 거절당했습니다.

2차 신청 시, 62코드의 진단서와 1차 제출 때의 검사결과지를 함께 제출했고, 또 거절당했습니다. 간호기록지, 처방전, 경과기록지, 혈액검사 결과지가 없다는 이유로 말이죠.

3차로 신청을 위해 준비를 하려고 하니, 롯데 보험사는 자기들의 병원에 가서 서류를 발급 받겠다고 하네요.

솔직히 여기까지 오니 진단비를 거절하기 위해 트집만 잡다가, 트집으로 안 될 것 같으니 거절하기에 유리한 서류를 발급받으려고 수작을 부리나 하는 의심이 듭니다.

제가 어떤 스탠스를 취해야 할지 조언 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 최철수 보험전문가입니다.

1차 손해사정사 상담

2차 상담결과 고용여부

3차 금감원 민원

4차 소송가능여부

내부심사는 그들의 입장이므로

돈 아낀다고 혼자하지 마시고 전문가에 맡기세요

Answer 2

뇌졸중 진단비를 보상받기 위해서는 뇌출혈 또는 뇌경색으로 진단이 되어야 하는데 질문자님의 경우

최초에는 I64 코드로 출혈이 없다고 했다가 이후에 I62 코드로 비외상성 두개내 출혈 진단으로

바뀐 경우 보험사는 결국 해당 진단이 적정한지 자문의에게 소견을 받고 질문자님의 의무기록을

확인해 볼 수 있습니다.

치료 병원의 의무기록을 발급하겠다는 것에 대해서는 반대할 이유가 없으나 진단비의 수령이

쉽지 않은 경우 전문가를 선임하여 보험사를 상대함이 좋겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

감정적으로 대응하기보다는 “약관 기준 충족 여부 + 서류 기준 명확화”로 정리해서 대응하는 게 맞습니다. 보험사가 요구하는 추가서류 자체는 흔한 절차라서, 우선은 병원에서 요구 서류(간호기록지·경과기록지 등) 발급해서 재청구 + 동시에 롯데손해보험에 ‘거절 사유 문서로 요청’하고, 계속 분쟁이면 금융감독원 민원으로 가는 흐름이 가장 현실적입니다.

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

필수 서류 주치의 소견서와 전원증명서, 최종 퇴원 확인서를 보강하여 7일 내 처리가 되지 않으면 금감원 민원 접수라는 압박카드를 써보시는 것도 괜찮지 않을까 의견 드려봅니다