실비 보험금 지급 사유가 요청 사유와 다를경우 어떻게 하는게 좋을까요?

Question

건강검진 결과 펩시노겐 이상소견이 나와서 추가금을 내고 위내시경을 받았습니다. 위내시경 결과는 아직 안나왔는데, 검사비용 청구는 가능하지 않을까 싶어서 검사비용을 청구했습니다.

보험금은 지급이 됐는데 지급 사유가 위염으로 나왔습니다. 질병 진단이 아니라 검사비용 청구인데 지급사유를 위염으로 판단했을때 정정을 요청해야할까요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

이상소견으로 재검사를 하였을때는 검사이유가 기록이 됩니다 검사결과가 다른 소견으로 나온다면 치료를 할때의 의료비 청구는 결과소견으로 하면 됩니다

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

지급사유와 요청사유가 다르다면 정정을 하셔야 합니다. 청구목적이 펩시노겐 이상소견에 따른 위내시경 검사비용을 청구했는데 질병 치료 목적이 아닌 검사 목적이었는데 보험회사에서 위염 진단에 따른 치료비 지급으로 처리되었다면 실제 진단 결과가 나오지 않았고 질병 치료 목적이 아닌 검진 목적이었다면 사유 정정 요청을 해야 합니다. 특히 향후 위염 진단 부정확하거나, 다른 질병으로 확저오딘다면 기록이 남는 것 자체가 건강보험관리공단에 남은 것을 보험회사 시스템에서 확인하기 때문에 향후 다른 보험 가입시 불이익 등 문제가 있을 수 있습니다. 위내시경 검사 결과가 아직 나오지 않았다면 검사 목적임을 증빙하는 건강검진 결과서, 의사 소견서 등을 제출해야 합니다. 보험금 청구서에 기재한 내용과 실제 지급 사유가 다르다는 점을 명확히 설명해야 합니다. 이번 청구는 건강검진에서 이상소견이 나와 추가 검사 목적이지 진단 결과가 나온 것은 아니다라고 보험회사에 문의하셔야 합니다. 만약 위염 외의 다른 질병이 확정되면 추가 청구가 가능해서 지급사유가 명확하게 기록되어야 합니다. 보험사에 기록은 향후 보험 가입, 보험금 청구, 심사에 영향을 줍니다.

Answer 3

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

말씀처럼 검사비용 청구를 하였는데 보험사가 위염 진단으로 지급한 경우에는 정정을 요청하시는 것이 좋으며 이미 지급된 보험을 완수하거나 불이익이 생기지 않으니 걱정하지 마시고 고객센터를 통해 지급 정정 사유를 요청하시기 바랍니다

Answer 4

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

실손의료보험에서 단순 건강검진 목적의 비용은 보장 대상이 아닙니다. 하지만 건강검진 중 이상소견으로 인해 진료 목적 검사로 전환된 경우에는 보장 가능합니다. 즉, '검사 목적'이 아니라 '질병 의심 및 진단 목적'으로 본 거예요.

지급사유가 위염으로 나온 것은 보험사는 검사 과정에서 진단서나 의무기록에 기재된 질병코드(K29, 위염 등) 를 근거로 지급 사유를 정리합니다. 검사비만 청구했더라도, 진단명이 부여되면 검사비 역시 그 질병 진단·치료 목적 비용으로 처리됩니다.

지급사유가 ‘위염’으로 잡힌 건 보험사 내부의 청구 사유 분류 방식 때문이며, 실제 지급금액에는 불리하게 작용하지 않습니다. 만약 단순히 '검사비 청구인데 왜 위염으로 나왔나?'하는 궁금증이라면 정정 요청까지 할 필요는 없으며 다만 의료기관에서 진단명이 잘못 기재된 경우라면(실제 위염이 없는데 위염 코드가 입력됨) 의료기관에 확인 후 정정할 수 있습니다.

궁금증이 해결되셨길 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

건강검진 결과 이상소견으로 검진받은 내시경비용은 실손보험에서 보상을 받을 수 있으며 진료비세부내역서를 제출하면 회사에서병명을 알 수 있어 위염으로 판단했으리라 봅니다.

Answer 6

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

위염과 무관한 진단이 나왔다고한다면 정정요청하셔도 무방하지만 특별히 위염을 해서 불이익이 없다면 그냥 두셔도 갠찮을것같아요.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

올바른 진단코드와 검사결과지를 통해 보험사에 정정을 요청할수 있습니다.

다만 타 보험가입불가 등의 문제가 아니라면 변경하실 필요가 없습니다.

Answer 8

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

기본적으로 위염 등 경증진단이므로 크게 정정하지 않아도 되지만

신경이 많이 쓰이신다면 처방전이나 진단명 확인되는서류로 정정요청 가능합니다.

감사합니다.

Answer 9

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

위염이 큰질병은 아니라 크게 상관은 없을듯 한데 질병이 확정되면 정정하시는게 맞습니다.

보험사에서 병명을 잘못 기재해서 차후 보험가입이 제한되는 경우를 봤습니다. 다시 정정해서 가입을 하기는 했는데 나중에 바꿀려면 시간도 많이 드니 초기에 바로 바꾸시길 추천드립니다

Answer 10

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

건강검진 결과 이상 소견으로 재 검사로 위 내시경을 시행하셨고

보험금 청구하였는대 위염으로 보험금 정산 완료.

정정하지 않아도 되세요.