급여제한여부 조회를 병원에 직접 신청해야하나요?

Question

안녕하세요. 일방적인 특수상해를 입어 입원중입니다. 병원에서는 건강보험적용을 해주었는데요. 차후에 건강보험공단에서 환수를 요구하는 연락이 올 수도 있다고 안내를 받았습니다.

제가 알아보니, 상해로 입원을 하였더라도 급여제한여부조회신청을 병원측에서 한 다음 건강보험이 적용이 되는지 안되는지 저에게 알려주는 거라고 하는데요.

이 경우, 병원에서 아직 급여제한여부조회신청을 안한걸까요? 제가 병원측에 급여제한여부조회신청을 해달라고 요청해야하는걸까요?

Answer 1

건강 보험 적용 여부의 판단이 어려운 경우에는 의료 기관에서 일단 건강 보험을 적용한 후에 건강보험 공단에

건강보험 급여 제한 여부 조회서를 2부 작성하여 1부는 병원에서 보관하고 1부는 건강보험 공단에 제출하여

그 판단을 받아 볼 수 있습니다.

조회를 한 경우에는 7일 이내에 그 결과를 통보하게 되어 있으니 병원에 확인을 한 번 해 보시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이 경우, 병원에서 아직 급여제한여부조회신청을 안한걸까요? 제가 병원측에 급여제한여부조회신청을 해달라고 요청해야하는걸까요?

: 급여제한여부조회신청은 급여제한사유가 있을 때에 요양기관에서 해당 환자의 상병발생경위 등을 공단에 서면으로 통하여 공단의 급여제한 여부를 확인하는 것으로,

질문상 병원에서 건강보험적용을 하였다면, 병원에서 급여제한사유가 없다고 판단하였을 수도 있고, 이미 급여제한 여부를 확인하였을 수도 있습니다. 하지만, 급여제한 여부를 확인할 때는 환자가 일부 작성하는 서류가 있어 이를 본인이 작성하지 않았다면 병원에서 제한사유가 없다고 판단하고 건강보험적용을 한 것입니다.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

병원에서 건강보험 적용과 비급여 항목은 서로 다른 개념이며 보험금 청구 가능 여부는 해당 항목이 보험 급여 대상인지 여부에 따라 달라집니다. 건강보험 적용이 된 경우에는 보험금 청구가 가능하지만 비급여 항목은 별도로 청구 절차를 거쳐야 하며 일부 비급여 항목은 보험 적용이 되지 않아 보험금이 지원되지 않을 수도 있습니다. 따라서 병원에 문의하여 어떤 항목이 보험 적용 대상인지 확인하는 것이 가장 정확하며 필요시 보험사에 직접 문의하는 것도 좋은 방법입니다.