실비보험은 의료보험적용건만 청구 가능한가요?

Question

접촉사고로 병원 치료 받고 치료 첫날 부터 그동안의 것들을 한꺼번에 보험 청구 하게 되었어요. 운전자 보험이랑 실비보험이요. 그런데 치료 과정 중 의료보험이 적용되지 않았던 부분들에 대해서는 실비보험 적용이 안된다는 답변이 돌아왔어요. 진짜 그런가요?? 그럼 실비보험 괜히 가입한 것 아닌가요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 조중욱 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

목적에 따라 다르게 적용됩니다.

치료 목적으로 건강 보험이 적용된다면 본인 부담금의 80~100%(가입 시기에 따라 상이함.) 지급되고,

치료 목적이지만 건강보험이 미적용된다면 본인 부담금의 40% 지급됩니다.

하지만, 건강보험 적용·미적용 여부와 관계 없이 미용 목적이라면 면책 처리(청구 불가)됩니다.

※ 일반적인 실손의료비보험을 기준으로 말씀드렸으며, 가입하신 실손의료비 보험이 '유병력자 실손의료비'일 경우에는 적용이 다릅니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김민석 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

무조건 의료보험 적용되지 않는게 실비보상이 안되는게 아닙니다.

비급여라고 하여서 실비보험 안되는 것도 보상이 가능합니다.

다만 적용이 안된다는 답변을 들으셨다면 미용목적이거나 실비보험 약관상 면책인 치료를 받아서 보상이 안되셨을 겁니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자

허경일 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

본인의 과실비율만큼만 받으실 수 있습니다.

2009년 10월 이후~ 2015년 12월 31일까지 가입한 실비보험의 경우 본인이 부담한 의료비 총액의 40%를 가입금액 한도로 보상

2016년 1월 1일 이후에 가입되어 있는 실비보험의 경우 본인이 부담한 의료비 총액의 80%를 가입금액 한도로 보상

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 최제은 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

자동차사고는 대인에서 처리가 되어 실손의료비를 적용받을수는 없으나. 구실손 09년이전실비에 상해의료비담보가 있으면 교통사고.산업재해등도 보상이 지급됩니다. 운전자보험은 자동차부상치료비라는 항목이 있으시면 청구하시면 됩니다.

수고하세요

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

기본적으로 2009년 이후 의료 실비는 자동차보험으로 처리되는 치료비는 보상하지 않습니다.

자동차보험으로 처리되지 않은 비용의 경우 가입 상황에 따라 건강보험 급여, 비급여를 나누어 보상하게 됩니다.

건강보험 비급여에 대해 보상하지 않는다는것은 비급여 진료비에 대한 보상을 받을수 있는 부분을 제외하고 가입되어있지 않나 예상되나 자세한 것은 보험증권을 확인해야 알수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 윤현준 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실비보험이 모든항목을 다 처리해주는건 아닙니다.

비급여 항목은 제외 되는 부분이 많습니다.

​모든 비급여항목을 보장할 경우 가입자의 과잉진료 등으로 보험사 손해율이 급증해

결국 다른 선의의 보험 가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문입니다.

Answer 7

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실비보험은 실제로 지불한 치료비에대한것인데요

의료보험적용안된것은 아마도 자동차보험에서 처리되어실제수납하지않았던부분이 아닐까생각되네요

참고로 일반처리되어 본인이 지출한 치료비는 공제금제외하고50%보상되기도하구요

상세내역은 심사팀에 보험금 산정내역을 상세히문의해보심될거같아요

Answer 8

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 강현택 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

교통사고 환자는 급여제한사유에 해당하지 않으면 피해자가 선택하여 자보 혹은 건보 중 하나를 선택할 수 있다는 서울지법의 판례가 있습니다. 따라서 보험처리를 요구한 경우 요양기관은 정당한 사유없이 요양급여처리를 거부하지 못하게 되어 있으며(건강보험법 제 40조 4항) 이 규정을 위반한 자는 500만원 이하의 벌금에 처하게 되어있습니다(동법 제 96조 벌칙)

자보 대인접수번호로 통원하지 않았다면 건보처리 하여 실손처리 하시면 되며, 자보처리를 하셨을 경우

"합의금 산출 명세표"에 치료비 상계액을 확인하시어 해당 치료비는 건보 미적용 되었을 것이므로 가입하신 실비 약관상 건보 미적용 시 보상되는 금액에 따라 지급요청을 할 수 있습니다.

치료비 상계액 청구의 논리를 간단하게 말씀드리면

예를 들어 총 치료비가 200만원이 산정되었고, 100만원을 향후 치료비 명목으로 지급받으셨을 때로 가정하겠습니다.

이미 지급된 치료비 100만원 이외 100만원은 자보에서 부담하였으나 결국 원래 자보처리가 되지 않았다면 본인이 부담한 것이나

마찬가지이기에 청구하시면 지급 받으실 수 있습니다.

해당건으로 트러블 생기면 추가질문 부탁드립니다.

쾌유를 빕니다.

Answer 9

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 임주희 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실비는 가입하신 년도에 따라 다르지만

급여 비급여부분에 자기부담금이 발생하고

그 자기부담금을 제외한 나머지 비용을 보상해줍니다

실비에서 비급여부분이 보싱되지 않는것이 아니라

실비에서도 보상을 해주지 않는 항목들이 있습니다

Answer 10

자세한 사고내용은 모르겠지만 치료비용을 자동차 보험으로 처리하신듯 합니다.

이렇게되면 실제로 낸 병원비가 없기때문에 지급이 안된다고하는것입니다.

자동차보험처리를하지 않으셨다면 가입하신 실비 약관상 비율로 치료비가 지급 됩니다.

병원은 자동차사고만으로 가는것이 아니기 때문에 이번건으로 보장 못받았다고 속상해하지 마시고 계속 유지하시길바랍니다

Answer 11

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 방승훈 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실비보험은 기본적으로 의료보험 급여부분과

비급여부분으로 구분해서 적용이 되는게 일반적입니다.

(ex. 자기부담금 급여 10%, 비급여 20%)

자기부담금 비율이 달라질 수는 있지만

둘다 보장이 되어야 정상인데

정확한 사유는 치료 내용과 가입되어있으신 실비 보험의

증권을 보아야 파악이 가능할 것 같습니다.

추가로 문의하실 부분이 있으시면 말씀해주세요:)

Answer 12

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 하범식 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

교통사고는 실손보험에서 보상하지 않고 자동차보험에서 보상합니다ㆍ단독사고인경우 가입하신 자동차보험회사에 연락해서 보상 받으면 됩니다ㆍ만일 차대차 사고인경우 상대방 보헝회사에서 치료비를 지급합니다

Answer 13

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이지원 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

아닙니다.

실손의료비에 경우

급여중 본인부담은 아무런 문제없이 보장이 가능하며

비급여 치료에 경우

법정비급여로 등재된 치료에 대해서는 보장이 가능합니다.

답변에 도움이 되셨으면 좋겠네요.

Answer 14

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김태선 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실손의료비보험은 말그대로 내가 실제 손해본 비용에 대해서 보상을 해드리는 보험입니다.

자동차사고로 치료를 받았다고 하시는데 약관에서 보상하지 않는 손해에 대해 살펴보면

자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상에서 제외됩니다.

다만, 본인부담의료비는 약관에 따라 보상합니다.

만약, 자동차보험에서 보상받지 못하였다면 실비에서 보상이 가능합니다.

Answer 15

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김솔설계사입니다.

가입하신 보험의 증권을 봐야 정확한 답변이 가능합니다만 궁금해 하시는 부분 중 일부에 대한 답을 드리자면
실손보험은 "본인이 부담한 금액"을 일부 공제하고 되돌려주는 보험입니다.

그런데 교통사고시에는 상대방 자동차보험 또는 내가 가입한 자동차보험(자기신체손해 등)에서 지불보증을 통해
보상을 받게되어 "본인부담금"이 거의 발생하지 않습니다.

따라서 본인부담금이 발생하지 않으면 보험회사의 보험금 지급책임도 없는 것이지요.

보험사고는 교통사고만 있는 것이 아니니 잘 유지하시길 권해드립니다.

Answer 16

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이하니 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

현재 자동차사고로 인한 치료를 받으신거고

접촉사고로 인한 치료받으신건 다른쪽 자동차보험에서 처리를 해주기 때문에,

중복적으로 보상받지 못하는거세요

실비보험은 실제 발생한 손해에 대해서만 보상을 받을 수 있고,

이득금지 원칙에 따라서 자동차보험에서 처리받으실 항목에 더해서 보상받기 어려운거라서요

의료보험이 적용이 되지 않더라도 실손의료비에서 보장 가능하지만

자동차사고로 인한 처리는 적용되지 않는 점은 기억해주시길 바랄게요~

접촉사고로 인한 사고처리(합의) 이후에

혹시나 다시 치료를 받으시게 되었을 땐

자동차보험으로 처리가 되지 않으실거라,

상해쪽으로 실손의료비에서 보상 받으실 수 있습니다

Answer 17

안녕하세요. 보험전문가입니다.

자동차보험 처리되지 않은 자부담한 의료비는 실손의료비에서 보장대상입니다.

영수증과 세부내역서 구비후 접수해주세요.

Answer 18

안녕하세요. 김성준 보험전문가입니다.

의료실손보험은 대한민국 국민 중 과반수가 가입한 보험으로 제2의 국민건강보험이라고 불리기도 합니다.

보장 범위가 가장 넓은 보험이기에 많은 분들이 가입하고 유지하시는 보험입니다.

질병이나 상해로 병원에 입원 혹은 통원 시에 보장 금액 한도 내에서 나온 비용의 상당 부분을 청구할 수 있는 보험입니다.

약 값도 본인 부담금을 초과하는 비용을 청구할 수 있습니다.

의료실손(실비)의 항목은 보험사마다 명칭이 조금씩 다르나 질병 입원/통원 의료비, 상해 입원/통원 의료비입니다.

위의 항목으로 순수보장형 30대 기준 1~2만원 내외로 가입 가능합니다.

항상 특정 보험사보다는 보험 비교 몰에서 동일한 조건, 보장 대비 저렴한 곳에서 가입하시는 것을 추천드립니다.

저의 답변이 도움이 되셨길 바랍니다.

늘 건강하시고 좋은 일 가득하세요!