건강보험 국민상환제 관련 질문입니다.

Question

얼마전 고관절 수술로입원을 해서 10일전 실손보험료룰 청구했습니다. 450만원정도요. 그랬더니 청구서류하나부족하다고 해서 보내줬더니 3일만에 전화와서 건강보험 상환제가 내년8월경에 나오니 250만원에대한 약정서를 작성해서 보내주면 보험료를 지급한다고 합니다. 이게 맞는건가요? 상환제라는게 국민들을 위한거라고는 하는데 실손보험을 가입한사람은 상환제가 필여한것인지 누구를 위한 상환제인것인지 궁금합니다. 나라세금으로 국민들 의료부담 느끼지마라고 한 정책인것 같은데 되려 보험사에게 몰아주는 제도아닌지 궁금합니다. 그리고 보험사에 행동이 맞는것인가요?

Answer 1

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

보험의 원칙으로서 정해져있는 부분입니다.

흔히 '이득 금지의 원칙'이라 하죠.

실손형 보장의 공통된 사항입니다.

실손의료비보험은 풀어쓰자면

'실제로 손해본 의료비를 보장해주는 보험'입니다.

즉, 이 실제로 손해본 의료비를 어떻게 따지느냐이죠.

실비보험에서는

의료비를 환급을 받는 행위는 실제 손해액이 감소한다고

판단하고 있습니다.

지금처럼 개인부담상한제로 공단측에서 돌려받거나,

항암환자가 제약회사로부터 항암약제비를 환급받는 등

의료비를 환급받아

결과적으로 실제 손해비용이 감소하면

실비보험은 그 감소 금액에 대해 다시 돌려받도록 되어있습니다.

여러가지 이유가 있겠지만

일단 실비보험의 손해율이 극악무도하다는 점과

실비보험은 처음에 국가에서 만들었다는 점이

크겠죠.

Answer 2

건강보험의 본인부담상한제에 대한 부분으로 보입니다.

건강보험 급여 치료비의 경우 소득수준에따라 한도금액이 있고 한도초과 치료비는 환급을 해줍니다.

실비 보험도 환급금을 제외한 실제 부담하는 치료비만 보상하기에 위와 같이 약정서 작성을 요청한 것입니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

건강보험 본인부담상환제는 환자의 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우에 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해서 환자에게 돌려주는 것인데요. 실손보험제도의 취지 목적은 실제 의료비로 지출된 손해액을 보상해준다는 것입니다. 실제 의료비로 지출된 손해액이 국민건강 본인부담상환제에 의해서 일부를 환급받게 된다면 환급받은 금액을 제외하고 나머지 실제로 나간 지출 비용에 한해서 약관에 따라 보상을 해주는 것입니다. 이는 다른 보험계약자와의 형평성을 고려하는 것으로 당연한 것입니다. 그리고 실손보상에서 적용되는 손해보험의 고유 원칙인 이득금지의 원칙을 적용하는 것입니다. 국가에서 시행하는 건강보험 국민상환제라고 해서 특정인이 이득을 보아서는 안된다는 것입니다. 이는 누구에게나 공평하게 적용되는 것입니다.

국가가 국민의 의료비용에 대한 부담을 덜어주기 위한 것은 그것대로 하는 것이 맞는 것이고 실손 의료비 보상은 다른 차원에서 생각해야 합니다. 보험은 수많은 위험을 가진 보험계약자로부터 보험료를 납부받아서 운용되는 제도입니다. 국가산재로 보상을 받은 사람은 국가산재로 보상을 받은 부분을 제외하고 나머지 비급여에 대해서 실손으로 보상을 합니다. 이와 같은 원칙이라고 보시면 됩니다. 실손보상 자체가 국가가 지원해주는 급여에서 50%는 본인부담이 아니기 때문에 본인부담 50%에 대해서 실손보상 약관에 따라서 자부담을 제외하고 환급을 해주는 것처럼 건강보험 국민상환제도 같은 취지입니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

상환제라는게 국민들을 위한거라고는 하는데 실손보험을 가입한사람은 상환제가 필여한것인지 누구를 위한 상환제인것인지 궁금합니다. 나라세금으로 국민들 의료부담 느끼지마라고 한 정책인것 같은데 되려 보험사에게 몰아주는 제도아닌지 궁금합니다. 그리고 보험사에 행동이 맞는것인가요?

: 우선 실손보험에서는 직접의료비를 보상하는 보험으로 건강보험 상한제로 환급되는 비용은 보상하지 않는다고 규정하고 있고, 해당 상품의 해당내용은 타당하다고 대법원에서도 판결된바 있어, 이에 대해서는 더이상 분쟁이 되지는 않습니다.

즉, 실손보험의 보험료를 산정할 때 실손보험은 건강보험적용을 전제로 하고 의료비중 급여부분에 대해서는 건강보험 상한제로 환급되는 것까지 계산하여 산정한 것이기 때문에 이가 부당하다고 하기는 어렵습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

국민상환제는 의료비 부담을 줄이기 위한 정책으로, 실손보험 청구 시 본인부담금 초과분이 환급되면 그 금액은 보상 대상이 아닙니다. 이는 공평성을 위해서이고, 보험사도 법적 규정을 준수하는 것이니, 걱정하지 않으셔도 됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

누구의 행동이 맞는 것이다 라고 판단을 할 수 없을 것입니다.

실비보험이라는 것 자체가 이득금지의 원칙이 적용되는 보험입니다.

즉 병원비로 발생한 부분에 대해서 실비로 보상이 되는 것인데.. 여기서 본인부담상한제로 돌려받는 부분에 대해서는 이득이 되는 부분인 것이죠.

그렇기에 이부분에 대해서 보상이 안되는 것입니다.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

본인 부담금 상한제에서 돌려받는 금액이 생긴다면 이는 실손의료비 약관상 보상하지 않는 손해입니다.

상한제에서 추가된 금액은 다음해 돌려받을 수 있기 때문에 실손 의료비 에서는 보상하지 않습니다. 따라서 약정서 확인후 선지급 받거나 제외 후 지급가능합니다.