고지위반 보험금 수령가능할까요?

Question

21년가입보험

19년 통원8일

4ㅡ8월까지 진료

갑상선기능항진증 고지했고

같이치료한

간염.동성빈맥

60일약먹은게 미고지됬어요

이번에 발작성 상심실성빈맥 진단받아

청구를했습니다 청구가능 코드도 맞구요

고지위반 미지급통보받았는데

대학병원 주치의분이

동성빈맥 과 발작성 상심실성빈맥 은

다른소견으로 연관관계가없다라고 소견서를 써주셧어요

이러면 진단비는 받을수있나요?

보험사측담당자는 같은빈맥아니냐는데;;

둘다 빈맥이라 못받나요?

19년주치의 소견내용

진단건 주치의 소견내용

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

가입당시 고지를 했더라면 간, 심장등에 조건부승인 또는 거절체로 가능 하기에

부담보 조건부승인이면 본 사고 역시 보험금 지급이 되질 않았을겁니다.

고지위반 연관성은 이렇게 보면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

여기서 가장 문제가 되는건 60일 투약 사실을 미고지 한것입니다.

보험사 입장에서는 중요사항 고지 누락으로 보고 보험금 미지급 및 계약해지 할수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김윤식 AFPK/경제·금융/보험전문가입니다.

고지의무를 위반할 경우에는 기본적으로 보험사에서 보험금을 미지급할 가능성이 높습니다. 단, 의사의 소견상 연관관계가 없다고 적시되에 있기때문에 관련사항을 해당 보험사에 다시 이의제기 하시는게 좋을거 같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

인과성이 없을 경우 지급하나, 인과성이 없음 여부는 피보험자에게 책임이 있습니다.

해당 소견서로 보험사는 여전히 지급 거부할 가능성이 높고

지급을 받으실려면 의료자문 절차 받으셔야 될 것 같으세요.

보험사가 지정한 병원 / 회원님 주치의 외에 제 3병원에서 자문 받으셔야 될 것 같고.

주치의의 지인 병원에서 의료자문 절차 밟아 지급 받으시길 바랍니다.

🍀 추가 문의는 편하신 경로로 문의 주세요.

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

아마도 해당사항들로 실비나 보험금을 받으신적이

있다면 고지를 안하셨어도 보험사에서 기록이 다 남아 있어

서 검토하고 가입하셧을것 같습니다.

만약에 실비받은적 없고 고지안하셨으면..

상관관계가 없다 하셔도 아마 보험사는 인정 안할거고

논쟁이 좀 잇을것 같으며 보험사도 의료자문 구할 것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 이재진 보험전문가입니다.

고지의무는 위반했으나

진료의 소견상 고지를 안한 진단과

현재 진단이 연관성이 없다고 판단되면 문제가 없기 때문에

보험금을 지급해주는 것이 맞습니다.

다만 보험사는 질문자님께 청구를 안해주기 위해 계속 꼬투리를 잡을것이고

조사가 나올수도 있는데

이때 의료자문 동의서에 절대 서명해주시면 안됩니다.

이는 타 의사를 찾아가서 두 빈맥이 연관성이 있다고 소견을 받아

고지의무 위반으로 보험금을 지급하지 않게 만들수도 있습니다.

Answer 7

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이러면 진단비는 받을수있나요?

보험사측담당자는 같은빈맥아니냐는데;;

둘다 빈맥이라 못받나요?

: 둘다 빈맥이나 해당 빈맥은 발생기전이 다른것으로 서로 연관성이 없다면 계약은 해지될 수 있으나, 보험금은 지급 받을 수 있습니다.

다만, 서로 인과관계가 없다는 부분은 충분히 입증이 되어야 합니다.

감사합니다.

Answer 8

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다. 답변드립니다.

동성빈맥 과 발작성 상심실성빈맥 다른소견으로 연관관계가 없다라고 소견서는 제출해보셨나요?

소견서 제출 해주시고 보상이 안된다고 애기나올경우

가입하신 보험사 보상팀에 다가 재문의 하셔서 왜안되는지에대한 사유를 확인해보셔야 할 것같습니다.

되는지 안되는지는 진행을 하셔야 확인가능할것같네요

Answer 9

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

고지의무 위반사항으로 보험 계약은 해지될 것 입니다.

문제는 보험금을 받을 수 있는지를 검토해야 할 것이며 원칙적으로 고지의무 위반 사항과 금번 청구건이 인과관계가 없다면 보험금 청구는 가능합니다.

의료진의 소견도 상당한 중요한 자료가 될 것이나 그 뿐만 아니라 기존 진료 기록 및 검사 기록 과 금번 진료 및 검사 기록을 비교해야 할 것 입니다.

또한 19년도 진료 기록 이외에 같은 증상으로 진료 기록이 존재하는지도 검토 대상이 됩니다.