안녕하세요 상해사고로 안면골절 치아파절 턱 찢어졌는데요

Question

안녕하세요

2015.8월 2세대 실비 가입자고요

상해사고로 턱 찢어졌고 안면골절 s코드에요..

미용목적x 사고로인한 수술

대학병원 구강악안면외과에서 수술했는데요

잘못되서 (뼈 잘못 맞추면서 빈공간 생기면서 뼈 안붙고 감염됨..다른 골절된곳은 아예 수술안함..)

타 대학병원 구강악안면외과에서 안면골절 재수술하면서 치아가 뿌리까지 감염되서 치아 제거했는데요..

1

의료소송이 가능한가요?

2

얼굴 찢어진부분은 성형외과에서 흉터제거해야돠다했는데 실비 적용이 가능한가요?

3

구강악안면외과에서 수술했다고 비급여부분은 보장 못받는다했는데

2016.01.01. 체결 된 보험계약의 내용 중 일부조항을 2009.10.01. 이후에 체결된 계약에 대해서도 소급 적용한다는 법령

법령에 따라 위 경우도 3세대 처럼 동일하게 적용될 것으로 사료됩니다.

라는데 보장이될까요?

4

치아제거되서..추후 임플란트해야되는데 이건 치과쪽이니깐 보험 안되겠죠?ㅠ

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

1. 의료소송 가능합니다. 아하 변호사분에게 의료사고로 해당내용 기재하셔서 상담 받아보세요.

2. 상해로 인하여, 흉터치료인 경우 잘 인정해주진 않습니다.

3. 치과관련치료는 급여항목만 보상 가능합니다.

4. 염증치료등 급여항목외 비급여해당되는 임플란트는 보상되지 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

1의료소송은 의료과실이 입증되어야 합니다. 핵심이 의사가 주의의무를 다하였는가 그리고 그로 인해 손해가 발생하였는가입니다. 뼈를 잘못 맞추어 감염이 발생했다는 점은 환자 입장에서 과실을 주장할 수 있는 부분이지만 실제로는 의학적 판단의 범위인지, 명백한 과실인지는 전문가 감정으로 따져봐야 합니다. 의료소송을 고려한다면 의료전문 변호사와 상담 후 의료감정 절차를 거쳐야 합니다.

2실손보험은 미용목적은 제외되지만 상해, 질병으로 인한 치료목적은 보장되고요. 사고로 인해 생긴 흉터를 제거하는 성형수술은 치료목적으로 인정될 수 있구요. 다만 보험사 심사과정에서 치료목적임을 증빙하는 의사소견서가 제출되어야 합니다.

3 2016년 1월 1일 이후 법령개정으로 일부 조항이 소급적용되어서 2세대 실손도 3세대와 유사하게 비급여 항목 보장이 확대된 것이 있고요. 다만 실제 적용 범위는 보험사 약관과 계약 체결 시점에 따라 차이가 있습니다. 보험회사에서 구강악안면외과 수술은 비급여라 보장이 안된다고 한 것은 보험사 내부 기준일 수 있겠으나 금융감독원 민원이나 보험회사에 공식 확인을 해보시는 것이 좋겠습니다.

4치아 제거 후 임플란트는 실손보험 보장 대상이 아닌데요. 다만 사고로 치아손상이면 일부 보험인 상해치아보험 등에서 보장하는 경우도 있지만 실손에서 보장은 안 하는 것이 일반적입니다.