고지의무 위반으로 해지된 보험 청구 가능할까요?

Question

어머니가 보험 가입하기 1달전 혹이 있어서 병원에 다녔었고 담당 의사가 조직검사까진 안해도 된다하고 한달후 CT촬영만 해보자고 했습니다.

그 이후 증상이 없어서 따로 병원은 안가고 그 이후 KB손해보험(KB암보험과건강하게사는이야기21.04 1종)을 21년 05월에 가입했고 가입당시 설계사가 따로 병력사항 있냐고 물어보지도 않고 그냥 가입했다고 합니다.

계약을 진행할때 모바일로 설계사가 직접 핸드폰을 가져가서 서명진행했었고 따로 청약서 부본이나 증권을 받지 않았고(아마 모바일로 직접 다운로드 한거로 추정) 22년7월에 림프종암 진단을 받았습니다. 다른보험사에서 다 지급을 받았지만 KB손해보험에서 암진단비, 표적항암약물치료비가 가입되어있어 청구를 진행 했지만 고지의무 위반으로 부지급이 되고 계약이 해지됬습니다.

청구 진행 했을때 보험사에서 병원측에 문의를 했는데 의사는 조직검사를 받으라 했다고 말했다는데 어머니가 바보도 아니고 조직검사 받으라는 소견을 받았는데 안아프다고 병원을 안갔을까요?? 갑자기 말바꾸는 병원도 이해가 안가고 굳이 보험금 받으려고 1년동안 암을 악화시키는 것도 말이 안된다고 생각합니다. 담당했던 설계사는 자꾸 말돌리기 바쁘고 보험계약은 해지가 되어서 해지환급금만 받고 진단비는 당연히 못받았고 냈던 보험금도 못돌려받는 상홥입니다 참 난감한 상황이네요..ㅠㅠ

Answer 1

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

무엇보다 혹으로 인해서 내원 후 의사의 한달 뒤 CT촬영을 하자고 한 것은 이후 시행의 유무와 관계없이 추가검사에 해당되기 때문에

고지의무에 위배되는 상황은 맞습니다. 담당설계사의 과실이 있었던것으로도 보이지만 서명, 청약서 부본, 증권등에 대해서도 모바일 다운로드를 설계사가 직접했다는 명확한 증거가 없을 것이기 때문에 이 부분에 대해서 요구하기도 어려워보입니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

보험약관과 상법상 보험계약전 알릴의무 위반이 확인되면 보험사는 보험금을 미지급하면 보험계약까지 해지 처리될수 있습니다. 보험계약전 고지의무는 본인 확인과 서명/날인이 들어감으로 해당 부분을 체크해보는 것을 추천합니다.

Answer 3

안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.

계약전 알릴의무 위반으로 계약이 해지된것 같은데요.

알릴의무는 청약서상 중요한 사항을 중대한 과실로 위반 했을 경우에 해지를 할수 있습니다.

중대한 과실이 있었는지 여부 검토, 또 모집인의 고지방해, 권유 등등을 면밀히 검토해 봐야합니다.

단순히 된다 안된다로 판단하기 어렵습니다. 보험증권, 진단서, 해지공문 등을 들고

가까운 손해사정사와 상담을해보세요.

Answer 4

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

고지의무 위반 사항이 림프종암과 관련이 있는 곳이라면 고지의무 위반으로 보험금을 지급하지 않습니다.

지급하지 않고 해지되는 사항입니다.

Answer 5

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

가입하기 한달전 병원력에 대한 고지의무위반 계약입니다.

위반사실을 안날로 1개월이내, 가입일로 3년이내 강제해지가 가능 합니다.

설계사는 고지수령권이 없고, 어머니는 고지를 하지 않았기에

설계사가 고지누락도 하지 않았습니다.

보험사에서는 신의성실 원칙으로 고의성으로 보고 있습니다.

고의성이 없었다는 걸 입증해야 하는데 이미 기존 보험도 가지고 있는터라 사실상 입증 불가 합니다.

다만 설계사에게 설명의무 위반으로 민원제기가 가능 합니다.

이 부분 또한 어머니가 직접 입증을 해야만 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 님의 상황을 보면, 어머님이 보험가입전 병원에 내원한 것은 사실이고, 해당 내원시 병원에서 조직검사를 권유하였는지에 대해서는 당시의 진료기록을 검토하여야 합니다.

더불어, 해당 혹과 금번 림프암과의 인과관계가 있는지를 따져보아야 합니다.

고지의무위반은 검토해야 할 사항이 많은 보험금 청구 사건으로 질문내용만으로는 알기 어려워

보험전문가인 손해사정사와 상담하시고 진행하시기 바랍니다.

감사합니다.