대장내시경중 용종제거 보험비 지급 거부
2주 전 대장, 위내시경 검사를 시행해서 대장 용종 제거를 했습니다.
실손보험으로는 청구하여 바로 받았고
종합보험에서 수술비 항목이 있어 수술비를 청구했습니다만 오늘 최종적으로 지급거부 확정이 났는데요
먼저 수술 확인서에서는 결장의 폴립 K635 코드를 받았는데
임상병리 조직검사결과지에
Diagnosis : Colon, rectum, colonoscopic biopsy 로 적혀있어서
이 용종 제거가 조직검사결과지에 적혀있는 "rectum" 직장이라는 단어가 있어 직장관련 질환이라고 지급 거부라고 합니다.
물론 약관에 보험금을 지급하지 않는 사유에 물론 직장 또는 항문관련질환, 치핵이 있고 치질이나 항문질환인건 알고 있습니다만
이 사례도 해당되는지 궁금합니다
우선 부지급 내역서를 요청한 상태입니다만 이렇게 거부하는게 맞는지 궁금합니다
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
용종은 항문관련 질환이나 직장관련 질환이 아닙니다.
아마도 직장이라는 단어가 적혀 있어서 그런 것 같은데요.
용종제거를 한 병원에 가셔서 소견서를 하나 받아오시길 권장드리고요.
폴립과 용종은 같은 말입니다.
즉, 대장내에서 용종이 발견되 제거했다 이게 사실입니다.
그러므로 정기보험에서 당연히 질병수술비를 받으시는게 정당한 겁니다.
만약 계속 안준다면 말씀해주세요.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.
대장내시경상 용종발견되어 용종제거술을 받고 수술보험금을 청구하였으나 지급거절되었다는 내용으로 보입니다.
보험회사가 보험금을 지급하기 위해서는
보험약관상
①수술의 정의에 해당되어야 하고
②그 수술이 직접적인 치료목적이어야 하며,
③보상하지 않는 사유(면책사유)에 해당하지 않아야 함.
이 모든 조건이 충족되어야 수술보험금을 지급합니다.
아마도 질문자님이 가입하신 보험상품에서는 ③에 해당되어 지급되지 않는 것 같습니다.
물론 자세한 사항은 해당 가입하신 상품의 보험약관 확인이 필요합니다.
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 질병 수술비가 있으시면 보상 받는게 맞지만
이 부분에 대해서는 민원을 제기하시는게 맞아보입니다.