도수치료는 보험사도 인정하고 있지만 적정횟수 이상의 치료 불인정?

Question

증상으로 인하여 치료 받는 도수치료를 보험사도 인정하고 있지만, 보험사의 무슨 기준으로 적정횟수 이상의 치료라며 의료자문 등을 통하여 치료로 인정하지 않겠다고 합니다. 대안이 없을까요?

Answer 1

보험사가 진단과 진단에 대한 치료가 적절한지 적정성 검토 하겠다고 하면 방법 없습니다.

이에 대한 기준은 없지만, 약관상 보험금 청구에 대한 적정성 검토는 할 수있다고 되어 있어서 그렇습니다.

적절한 합의가 좋습니다.

Answer 2

도수치료 실비 청구 시, 병적 완화 효과를 증명하기 위해 의사 소견서를 제출하거나 의료자문을 받아야 합니다.

또한, 보험료 인상 가능성에 대해서도 유의해야 합니다.

Answer 3

도수치료는 실손보험을 언제 가입했느냐에 따라 그 횟수가 정해집니다.

1세대는 5년에 80회한도이고

2세대는 3년에 50회한도

3, 4세대는 1년에 50회한도입니다.

하지만 이 한도를 다 쓰시는 분들은 거의 없고 도수치료를 어느정도 받으시면 더이상 도수 갔다가는 치료의 진척이 없을 수도 있습니다. 의료자문을 통해서 인정하지 않겠다는 말을 들으셨다면 질문자님이 다닌 병원의 의사에게 소견서를 받으셔서 제출하시면 어느정도 해결은 되십니다.

보험사에서 그런말을 한 이유는 질문자님의 청구덕에 해당 보험사가 손해율이 올라가고 있기 때문이니깐요.

도움이 되셧길 바래요~

Answer 4

보험약관에 그 인정적정횟수등이 있는경우(4세대)실손 제외하고는 치료목적인지 등을 판단하여 적적성에 대한 다툼이 있으며

이는 보험사와 잘협의하시는것이 중요할듯해요

Answer 5

실손보험의 손해율이 높은 도수치료는 10회 후 치료효과가 있을 때만 10회씩 연장하여 최대 50회로 제한되어 있지만 엄격한 심사로 진행하고 있어 과잉진료로 인정될 경우 보험금을 지급하지 않는 경우가 발생하기도 합니다.

Answer 6

안녕하세요.

-도수치료는 대표적인 과잉 비급여치료로 분류되어 보험사마다 특정 횟수 이상의 치료를 한다면 병적호전 등의 여부를 확인후 지급처리하고 있습니다.

-해마다 늘어나는 도수치료 비용으로 최근 판매되는 4세대 실손의료비는 연간 10회 이상의 도수치료를 시행한다면 매 10회마다 객관적인 검사를 통해 병적호전 등을 체크하여 지급처리여부를 결정합니다.

-특정 횟수 이상이라면 의료자문 등을 통해 치료적정여부를 확인 후 지급처리합니다.