전치태반으로인한 제왕절개 실비청구 가능여부

Question

안녕하세요

전치태반으로 인해 의사소견에 따라 제왕절개 분만을 했습니다

이경우 실비청구가 가능하다고 알고있었는데 보험사에서 거절하여 문의드립니다

보상이 불가한게 맞는지 문의드립니다

DB손해보험 3세대실비입니다

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Answer 1

안녕하세요. 박지연 보험전문가입니다.

실손의료비관련해서 임신출산관련해서는 약관상 면책이기 때문에 보상되지 않습니다.

단, 태아보험의 모특약 또는 단체보험의 출산확장특약의 실손의료비라면 경우에 따라서 보상 가능합니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

실손의료비 약관상 임신/출산과 관련된 O코드 질병은 보험금 지급이 불가합니다.

약관상 해당 질환은 보상하지 않는 손해로 분류됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

일반 실손의료비의 경우 임신, 출산, 산후기(O00~O99)에 대하여 보상하지 않는 사유로 하고 있어 보상 어렵습니다.

혹시 단체보험에 가입되어있으신 경우 출산확장추가특약에 가입되어 있다면 단체보험에서 보상 가능합니다.

감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

원래 임신 출산과 관련해서 실비에서 보상하지 않으나 질문자님께서 말씀하신 태반 위치 이상인 전치태반, 태아가 거꾸로 있는 둔위 등은 실비보험 적용이 가능합니다. 그외에 임신 중 고혈압, 당뇨 등 합병증 및 기타 응급상황에 대해서 실비청구를 할 수 있습니다. 다만 단순히 자연분만이 두려워 선택한 제왕절개는 의사의 치료목적이나 진단목적이 아닌 자의에 의한 선택이기 때문에 안되구요. 의사소견서나 진단서에 질병명이나 의학적 필요성인 진단목적이 객관적인 인과관계에 따라서 명확하게 증빙되어야 합니다. 그래서 진단서 또는 의사소견서, 입퇴원확인서, 수술확인서, 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서 등을 보험사에 제출하시면 되겠습니다.

Answer 5

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

임신 및 출산 관련 진료 및 검사는 실손의료보험에서 보상하지 않는 면책사항에 해당합니다. 전치태반(O440)은 임신 합병증으로 분류되어 제왕절개(O828)도 원칙적으로 면책 대상입니다.

혹시 직장의 단체실손이나 태아보험이 있으실경우 직장 단체실손보험에서 출산 관련 확장 특약이 포함되어 있다면 보장이 가능할 수도 있습니다. 또한 태아보험의 산모 특약에서도 임신/출산 질환 수술비 항목이 있었다면 해당 특약으로 보상을 받을 수 있으니 확인해보시기 바랍니다.

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

현재 보유하신 DB 손해보험 3세대 실손보험에서는 전치태반으로 인한 제왕절개 수수비 실비 청구는 아쉽지만 원칙적으로 불가한 것으로 확인이 되며 보험사의 거절이 정상적이라 보여집니다.

Answer 7

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

일반 개인이 가입하는 실비에서는 임신/출산을 지급하지 않습니다.

회사를 통한 단체실비는 보상하는곳도 있고

안하는곳도 있습니다.