안녕하세요. 보험전문가입니다.
- 실손의료비 면책사항은 계약시기에 따라 조금씩 상이하지만 대표적으로 나열해본다면 아래와 같습니다.
■ 진단 코드로 보상하지 않는 손해
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)
■ 치료행의로 보상하지 않는 손해
1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료 비급여의료비
2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)
3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.
5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.
6. 외모개선 목적 치료비
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기등 진료재료의 구입 및 대체 비용.
8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
9. 산재보험에서 보상받는 의료비.
10. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비
11. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
