보험사 실비지급 잘 안되고 있어 이럴경우는 어떻게해야 하나요.

Question

안과에서 기능이 있는 백내장 수술을 받았는데

보험사에서는 약관 규정에 의한 보험금을 제때 지급을 안하고 있습니다.

원하는 서류도 완납했습니다.

2015년에 가입한 실손보험입니다.

Answer 1

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

도수치료, 백내장 수술등... 사실은 질환이 심하지 않은데 보험금을 많이 타간 사람들이 많죠..

그래서 보험회사에서는 막대한 지출이 이루어 졌죠.

요즘은..백내장 치료하게 되면 제 3의료기관에 자문합니다.

백내장 3~4단계가 되어서 수술해야 지급한다는 입장이죠.

Answer 2

안녕하세요. 배치훈 보험전문가입니다.

반갑습니다.

시간이 날때 마다 답변 드리고 있는 보험설계사 배치훈입니다.

질문 내용이 답변이 많지 않을것 같아서 답변 드립니다.

백내장 수술시 실비보험의 보험금 지급조건엔 백내장 수치가 3이상이여야 군소리 없이 지급 할겁니다.

또한 다초점렌즈를 삽입시 노안에 의한 시력저하인지 백내장에 의한 시력저하인지 여부에 따라 달라질 수 있습니다.

금융감독원에서도 안과에서 백내장 과잉수술에 대해 조사하겠다고 발표했을정도로 이슈가 되고 있습니다.

모든 보험은 가입한 보험의 계약서(약관)를 기초로 하는 점을 참고하시기 바랍니다.

보험금 지급은 보험금을 청구한 날부터 3영업일(금요일에 청구 하셨다면 금, 다음주 월요일의 다음날인 화요일) 이내에 보험금을 지급해야 합니다.

다만, 확인 및 조사가 필요할 경우 10영업일 이내에, 최대 30일이내에 지급 할 수 있으며, 지급일을 경과시 이자를 포함하여 지급 합니다.

참고하시기 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 김윤식 AFPK/경제·금융/보험전문가입니다.

질문자께서 제때 지급이라고 하는 정확한 날짜는 제가 정확하게 모르겠으나 보험금은 보험신청일로부터 최대 10일이내(조사 등이 필요한 경우도) 지급해야되며, 10일이내 지급하지 못할 경우 해당 이유를 보험가입자에게 공지해야됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.

1 금감원 민원넣으셔야합니다.

2 요세 백내장 수술 사기건들이 많아서 지급이 지연되는경우가있습니다.

3 다만 지연되는경우 정상적인 절차라면 지연이자를포함하여 받으실수있습니다.

4 15일이후부터는 지연이자가 지급되십니다

Answer 5

안녕하세요. 김민성 보험전문가입니다.

2016년 1월 이전 상품의 경우 다초점 렌즈삽입술에 대해서도 쉽게 보상이 가능했지만,

최근 고객에게 불리한 판례가 나온 이후로 분쟁이 많이 발생하고 있습니다.

정확하게 어떤 치료를 받았고, 보험사에서 얼마를 보상하고 얼마를 보상안하는지,

보상을 안하는 이유는 무었때문이라고 하는지 등 구체적인 내용과 함께 상담을 받아보세요.

좋은 결과 있길 바랍니다.

추가적으로 문의사항 있으시면 프로필을 통해 질문 남겨주세요.

Answer 6

안녕하세요. 김재철 CFP입니다.

1. 심사팀에 아래사항을 문의먼저 해보시는 것이 좋을 것같아요.

(보험금지급할지 여부 보험금 예정지급시기) 단순 지연이면 신속한 지급 요청하면 될것같구요.

지급보류에 대한 부분이면 추가 제출서류가 더 있는지 등등 구체적으로 보험사 요청하셔야 할것으로 생각됩니다.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가 튼튼아범입니다.

안녕하세요. 어느 보험사인지 모르겠으나 실비보험 청구시 청구날짜 기준 늦어도 7일이전에 보험처리가 다 되는데요...

이상하군요.. 지속적으로 지급을 안해줄경우 금융감독원에 민원을 제기해보시는게 빠를것 같습니다.

아무쪼록 원만히 해결되는게 최선이니 좋은 결과 얻으시길 바랍니다.

Answer 8

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

KTK1349님 답변드리겠습니다.

보험금 지급이 제때 안될때에는 실비가입하셨던 보험사 고객센터에 문의 해보세요

문의 하셔서 보상팀이라고 보험지급 하는 팀 하고 통화를 원한다고 하시고

지급이 늦어지는 이유를 문의 해보시면 됩니다.

보험금지급이 늦어지는 경우라면 늦어진만큼 이자가 붙어서 지급이 됩니다.

길게는 한달 걸리는 경우도 있긴 하시니까 참고하세요

Answer 9

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

근래에 백내장 수술의 경우 수술의 필요성등을 면밀히 검토를 하고 있고 보험금 지급도 까다로워졌습니다.

보험금 지급을 하지 않는 이유에 대해서는 의료 기록 검토를 해야 알 수 있으며 보험회사에서 보험금 지급을 거절하는 경우 소송을 해야 할 것 입니다.

Answer 10

안녕하세요. 김성남 보험전문가입니다. 백내장수술후 보험금청구하셨는데 지급이 늦어지고 있으신가보네요~ 요즘 보험사에 백내장으로 문제가 굉장히 많은걸로 알려져있으며, 그로인해 보험금지급이 늦어지고 있습니다. 보험사마다 다르기때문에 명확한답변은 어려우나 필요서류 모두 첨부하였다면 고객센터로 다시 확인해보시고 빠른처리달라고 이야기하시는것말고는 어쩔방법이 없을것같습니다. 시원한 답변드리지못해 죄송합니다^^ 잘해결되실것이 조금 기다리시는것도 잘처리되시길바랍니다

Answer 11

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

- 백내장의 수술의 경우 최근 대법원 판례로 인하여 입원이 필요한 수술이 아닌 통원으로 가능한 수술로 판결되었습니다.

따라서 입원실손의료비 담보가 아닌 통원의료비담보로 처리가 예상됩니다. 문제는 통원의료비담보의 1일 한도는 20~30만원으로 통원실손의료비로 백내장수술을 보장하게된다면 백내장수술시 발생되는 비용의 대부분을 받을수 없게 됩니다.

- 관련기사 첨부

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