보험
뽀얀굴뚝새243
내과에서 불면증으로 인한 수면제 처방을 받아서 1달간 복용한 적이 있는데 실비보상이 되나요?
신경정신과 처방받은 약이 실비 처리가 안된다고 알고 있습니다. 그런데 신경정신과 약이 더 좋고 오래 먹어도 부작용이 덜하다고 해서 꾸준히 복용중입니다. 치료 영수증을 보니 내과에서 처방받은 진료비가 있는데 불면증 치료 차원에서 처방받은 약제비도 실비처리가 가능한가요?
6개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
1. 가입한 실비 세대에 따라 아예 면책이거나, 일부 보상이 가능합니다.
2. 정신과 F코드 보장이 가능한 실비의 경우이면서,
보장이 가능한 일부 F코드에 한하여
'급여' 의료비에 대해서 보장이 가능합니다.
그래서 정리해드리면
아예 안되거나,
되도 거의 의미가 없는 수준입니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
질문자님께서 병원의 '진료과목'에 따른 실비 보상 여부에 대해 큰 오해를 하고 계셔서, 보험사 약관 원본을 기준으로 명확한 사실을 바로잡아 드립니다.
1. 실비 보상의 절대 기준은 진료과가 아닌 '질병분류코드'입니다. 내과에서 처방을 받았든, 신경정신과에서 처방을 받았든 병원 간판은 중요하지 않습니다. 병원 영수증과 처방전에 찍히는 '질병코드'가 무엇인지에 따라 보상 여부가 결정됩니다. 불면증으로 진료를 받으시면 통상적으로 'G47(수면장애)' 또는 'F51(비기질성 수면장애)' 코드를 받게 됩니다.
2. 실비보험 가입 시기에 따른 불면증 보상 기준 (표준약관 기준) 질문자님이 언제 실비보험에 가입하셨는지에 따라 보상 결과가 완전히 달라집니다.
2015년 12월 31일 이전 가입자: 과거 실비 약관에서는 대부분의 F코드(정신 및 행동장애)를 '보상하지 않는 손해(면책)'로 규정했습니다. 따라서 불면증 진단 코드가 F51이라면 내과에서 약을 지었어도 보상받기 어렵습니다. (단, 신경계통 질환인 G코드를 받았다면 보상 가능성이 있습니다.)
2016년 1월 1일 이후 가입자: 표준약관이 개정되면서 일부 정신질환에 대해 '국민건강보험법에 따른 요양급여(급여) 부분'은 보상하도록 변경되었습니다. 불면증(F51)은 여기에 포함됩니다. 즉, 영수증 상 '급여' 항목에 해당하는 진료비와 약제비는 실비 처리가 가능합니다. (비급여 약제비는 보상 제외)
3. 지금 당장 확인하셔야 할 영수증 체크 포인트 '신경정신과는 안 되고 내과는 된다'는 말은 사실이 아닙니다. 질문자님이 내과에서 처방받은 약이 실비가 되는지 정확히 아시려면 두 가지를 확인하셔야 합니다. ① 병원에서 발급받은 '환자보관용 처방전'이나 '진료비 세부내역서'에 적힌 질병분류코드가 무엇인지 확인하세요. ② 본인의 실비보험 증권을 열어 가입 연도(2016년 전후)를 확인하시기 바랍니다.
안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.
처방전에 적힌 질병 코드가 G코드인지 F코드인지 먼저 확인해보세요.
F코드이면 실비보험 보상처리가 안됩니다.G코드이면 보상 될 가능성이 있습니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
가입시기별로 실손의료비 보상가능한 범위가 다릅니다.
불면증도 질병코드F로 되기 때문에 과와는 상관이 없습니다.
자세한 내용은 아래 통해서 확인바랍니다.
[참고]
https://www.a-ha.io/experts/columns/442e956d713436709019b9160d31eb5f
안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.
정신과 약이 실비 처리가 가능할려면 일단 급여 항목만 보장이 가능합니다.
진료비영수증 보시고 급여항목이면 실비 청구해보시면 됩니다.