안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
질문자님께서 병원의 '진료과목'에 따른 실비 보상 여부에 대해 큰 오해를 하고 계셔서, 보험사 약관 원본을 기준으로 명확한 사실을 바로잡아 드립니다.
1. 실비 보상의 절대 기준은 진료과가 아닌 '질병분류코드'입니다. 내과에서 처방을 받았든, 신경정신과에서 처방을 받았든 병원 간판은 중요하지 않습니다. 병원 영수증과 처방전에 찍히는 '질병코드'가 무엇인지에 따라 보상 여부가 결정됩니다. 불면증으로 진료를 받으시면 통상적으로 'G47(수면장애)' 또는 'F51(비기질성 수면장애)' 코드를 받게 됩니다.
2. 실비보험 가입 시기에 따른 불면증 보상 기준 (표준약관 기준) 질문자님이 언제 실비보험에 가입하셨는지에 따라 보상 결과가 완전히 달라집니다.
2015년 12월 31일 이전 가입자: 과거 실비 약관에서는 대부분의 F코드(정신 및 행동장애)를 '보상하지 않는 손해(면책)'로 규정했습니다. 따라서 불면증 진단 코드가 F51이라면 내과에서 약을 지었어도 보상받기 어렵습니다. (단, 신경계통 질환인 G코드를 받았다면 보상 가능성이 있습니다.)
2016년 1월 1일 이후 가입자: 표준약관이 개정되면서 일부 정신질환에 대해 '국민건강보험법에 따른 요양급여(급여) 부분'은 보상하도록 변경되었습니다. 불면증(F51)은 여기에 포함됩니다. 즉, 영수증 상 '급여' 항목에 해당하는 진료비와 약제비는 실비 처리가 가능합니다. (비급여 약제비는 보상 제외)
3. 지금 당장 확인하셔야 할 영수증 체크 포인트 '신경정신과는 안 되고 내과는 된다'는 말은 사실이 아닙니다. 질문자님이 내과에서 처방받은 약이 실비가 되는지 정확히 아시려면 두 가지를 확인하셔야 합니다. ① 병원에서 발급받은 '환자보관용 처방전'이나 '진료비 세부내역서'에 적힌 질병분류코드가 무엇인지 확인하세요. ② 본인의 실비보험 증권을 열어 가입 연도(2016년 전후)를 확인하시기 바랍니다.