어머님이 올해2월에 뇌출혈로 쓰러지셔서 치료비로 1400만원을 냈습니다

Question

어머님 연세가 70대 후반이신데 올 2월에 뇌출혈로 쓰러지셔서 병원치료비로 1400만원정도 사비로 지출했습니다. 그런데 건강보험공단에서 전화로 공단에 방문하셔서 사고 경위랑 어떻게 다쳤는지 얼마나 다쳤는지 이런거 꼬치꼬치 캐묻는데 왜 그런거죠?? 어머님이 제 밑으로 건강보험가입자가 되어있어서 그런가요??

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

국민건강보험에서 묻는 이유는 질병에 의한 치료비는 보장하는데요. 사고나 외부 요인에 의한 상해는 경우에 따라 보장범위가 달라지기 때문에 질병에 의한 것인지 상해에 의한 것인지를 판단하기 위해서 물어보는 것입니다. 예를 들면 넘어져서 머리를 다친 경우에는 사고인 상해이며, 뇌혈관이 터진 경우에는 질병으로 분류됩니다. 그리고 만약에 근무 중에 사고거나 교통사고라면 건강보험이 아닌 산재보험이나 자동차보험으로 처리할 수 있으며 누군가의 과실로 인한 것이라면 그쪽에서 손해배상 책임으로 치료비를 부담해야 할 수 있습니다.

그런 등등의 원인의 구분을 짓고 그 원인에 따라서 건강보험에서 보상대책을 하기 위한 것입니다. 질문자님의 어머님이 피부양자로 등록되어 있다면 실제 부양관계가 맞는지 피부양자 등록 요건인 소득이나 재산기준을 충족하는지 실제로 부양하고 있는지도 확인합니다. 그리고 피부양자 등록 시 보험료는 주 가입자가 부담하므로 공단은 치료비가 보험적용대상인지를 확인하기 위한 것입니다. 1400만원이라는 고액 진료비라면 건강보험공단에서 사후 심사를 통해서 검토하는데요. 진료의 적절성, 보험적용의 정확성, 추가 환급 가능여부인 본인부담상한제 등을 고려하기 위한 것입니다.

공단을 방문하셔서 사실대로 말씀하시면 됩니다. 질병으로 인한 뇌출혈로 쓰러지셨으며 치료비를 질문자님이 부담했다는 것을 명확히 하시면 됩니다. 진료비가 높은 만큼 본인부담상한제 대상이 될 수 있기 때문에 환급가능 여부도 문의해보셔야 되고요. 필요하다면 소견서 진단서를 준비해 가는 것도 도움이 되겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

의료비가 많이 나올 때는 건강보험의 본인부담상한제와 긴급복지 지원, 의료급여 등을 활용하시면 도움이 될 수 있습니다.

환급 신청은 병원에서 진료비 영수증과 신청서를 제출하면 되고 기한은 보통 1년 이내랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

건강보험공단에서 전화로 공단에 방문하셔서 사고 경위랑 어떻게 다쳤는지 얼마나 다쳤는지 이런거 꼬치꼬치 캐묻는데 왜 그런거죠?? 어머님이 제 밑으로 건강보험가입자가 되어있어서 그런가요?

: 사고경위에 대해 묻는 것은 어머님이 본인의 건강보험의 피부양자인 것은 관련이 없고, 사고경위가 자발적 뇌출혈이 아닌 제3자 즉 타인에 의한 것이라면 해당 건강보험처리후 제3자에게 구상권을 청구할 수 있기 때문에 이를 조사하는 것입니다.