의료보험을 받으면 보험비 받은거 반환해야하나요????

Question

몇년전에 동생이랑 할머니가 큰 일이 있어서 병원신세를 진적이 있어요.. 당시에 병원비 다 내고나서 보험비로 몇퍼센트정도 돈이 들어왔거든요. 그런데 오늘 갑자기 엄마가 의료보험을 받은건 보험적용이 안된다??? 면서 보험비 반환해야한다고 연락을 받으셨대요..

원래 그런건가요???? 저도 엄마에게 들어서 정확하진 않지만 어쨌든 보험비를 반환해야한다고하는데 갑자기 그 큰돈을 어떻게 다시 반환해야하나 막막하네요... 보험 특약이나 약관에 이런 내용이 있을수도 있는건가요ㅠㅜㅜㅠㅠㅠ너무 답답한 심정에 글 올려봅니다ㅠㅜㅠ

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

보험금을 반환하라는 부분이 본인부담상한제를 이야기 하시는걸까요?
그렇다고 하면 부담이 덜 될 수 있도록 앞으로 나가는 보험금에서 차감되던지 하는 식으로 조율이 가능합니다~

Answer 2

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

의료보험이 적용된 진료를 받은 뒤 보험사로부터 받은 보험금은 정상적인 절차로 지급된 것이라면 반환할 필요가 없습니다. 다만 보험사나 건강보험공단에서 중복 청구, 서류 오류, 부정수급 의심 등의 사유가 발견되면 확인을 위해 연락이 올 수 있으며 명백한 과지급이 발생한 경우에만 일부 반환을 요구할 수 있습니다. 일반적으로 의료보험(건강보험) 적용이 되었다고 해서 사보험에서 받은 금액을 돌려달라는 경우는 거의 없으므로 우선 어머니가 받으신 연락의 정확한 사유를 확인하고 보험사 고객센터에 지급내역과 환수 사유를 문의하는 것이 가장 정확합니다. 잘못된 지급이 아니라면 보험금 반환 요구는 거의 발생하지 않습니다. 답변이 도움이 됐길 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 정확한 사정은 질문내용만으로 알수는 없으나,

건강보험 적용받은 건 보험적용이 안되어 보험비 반환해야 한다는 것이 실비 보험사로부터 들은 이야기라면,

이는 건강보험 본인부담상한제로 인한 것으로 보입니다.

건강보험 본인 부담상한제는 개인 소득에 따른 소득분위에 따라 년간 일정 건강보험이 적용되는 의료비가 초과할 경우 다음해에 건강보험공단에서 반환되기 때문에 실비보험에서는 보장하지 않는다는 것으로, 실비보험에 이에 대해 반환을 요청한다면, 추후 반환이 확정되어 건강보험공단에서 반환받은 후에 반환하겠다고 하실수 는 있습니다.

상기와 같은 내용으로 추정이 되나, 명확하지 않아 정확히 어떠한 사항인지 체크하시고 질문을 하시면 더 도움이 될만한 답변을 받을 수 있을 것으로 보입니다.

Answer 4

안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.

보통 그런 경우는 국민건강보험(공보험) 적용으로 실제 환자분이 부담한 금액이 줄었는데,
사보험이 이를 확인하지 못해 환자 부담금을 초과하여 과지급된 경우입니다.
손해보험은 ‘실제 부담한 금액’을 초과해서 지급할 수 없기 때문에 (이득금지 원칙)

과지급된 부분만 반환 요청이 발생합니다.

일단 보험회사에 전화를 하셔서 왜 반환해야 하는지 구체적인 사유를 물어보시길 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

정확한 보험금 부지급 사유를 알아보시는 것이 좋습니다.

본인부담금 상한제 초과금인지, 건강보험 적용불가 대상인지 등 지급거절내역에 따라 대응방안이 달라질수 있습니다.

Answer 6

자세한 내용 검토가 필요하지만 건강보험본인부담상한제에 대한 내용인것으로 보입니다.

실비보험에서는 건강보험 급여치료비에 대해 본인부담상한까지만 보상이 되며 건강보험공단으로부터 환급받은 부분에 대해서는 환수조치가 이루어집니다.