턱골절 수술 및 사랑니 발치 실비 (면책기간 이슈)
안녕하세요:)
작년 9월에 턱골절 수술 후 실비보험료를 받고, 올해 10월에 금속판 제거 수술을 했습니다. 제 실비보험이 2세대라서 이번 수술이 면책기간에 해당된다고 해서 보험료를 0원 받았습니다.
1. 이번에 금속판제거와 동시에 완전매복니 발치도 함께 했습니다. 새로운 질병으로 사랑니 발치로 다시 보험금 청구 신청해서 수술비(수술비, 전신마취비용 등), 입원료를 조금이라도 받을 수 있을까요?
2. 턱에 박았던 금속판 주위로 살짝 통증이 느껴져서 염증 염려되어 금속판 제거 수술을 받았습니다. 의사 선생님께 염증으로 안해 금속제거를 받았다는 것을 소견서를 받아 새로운 질병(염증)으로 다시 청구하면 새로운 질병으로 인정받아서 실비를 받을 수 있을까요??
안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.
금속판 제거 수술과 함께 시행된 완전매복 사랑니 발치는 새로운 치과 질환으로 인정될 수 있어 턱골절과 직접적인 관련이 없는 경우라면 사랑니 발치에 따른 수술비, 전신마취비, 입원료 일부는 실손보험에서 보상받을 가능성이 있습니다. 다만 치과 진료로 분류되어 보장 제외 항목에 해당할 수도 있으므로 보험사에 진료비 세부내역서와 진단서 제출 후 확인이 필요합니다.
금속판 주위 통증과 염증으로 인해 금속 제거 수술을 받은 경우 단순한 고정물 제거 목적이 아니라 염증 치료 목적이었다면 새로운 질병으로 인정될 여지가 있습니다. 의사의 소견서억 염증으로 인한 제거라는 내용이 명확히 기재되어 있다면 면책기간 예외로 실비 보상 가능성이 있으므로 소견서와 진료기록을 함께 제출해 재심사를 요청해 보시는 것이 좋습니다. 답변이 도움이 됐길 바랍니다
1명 평가안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
치과치료의 경우에 가입시기별로 보상기준이 다릅니다.
1. 표준화이전의 실손의료비
(1) 일반상해의료비의 경우에는 보상하지 아니하는 손해에 따로 내용이 없기 때문에 보상 가능합니다.
(2) 상해통원의료비의 경우에는 치과치료시의 의치비용 및 치과보철비용은 보상되지 않으나, 국민건강보험급여로 처리되는 비용은 보상하여 드립니다.
(3) 질병통원의료비의 경우에는 치과질환[K00~K08]은 경우에는 보상되지 않습니다.
(4) 상해입원의료비의 경우에는 상해로 인한 치과치료시에는 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
(5) 질병입원의료비의 경우에는 치과질환[K00~K08]은 경우에는 보상되지 않습니다.
[일부 보험사에서는 보상가능한 회사도 있어서 약관 필히 확인 요망!]
2. 표준화이후의 실손의료비(09.08~)
급여항목만 보상 가능합니다.
1명 평가안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
1 완전매복 사랑니 발치는 일반적인 치과 치료와 달리 수술로 분류되는데요. 특히 전신마취 및 입원이 동반된 경우 실손보험 청구 대상이 됩니다. 그리고 중요한 것이 사랑니 발치가 턱골절과는 별개의 질병으로 인정받을 수 있다는 것이고요. 동일 상해가 아닌 새로운 질병으로 간주되면 면책기간과 무관하게 보상이 됩니다. 그리고 진단서 또는 수술기록지에 사랑니 매복으로 인한 수술이라고 명확하고 객관적으로 표현되어 포함되어야 하고 치과 질환 코드가 기재되어야 합니다. 다만 일부 보험회사에서는 사랑니 발치를 치과 치료로 보고 보상에서 제외하기도 하기 때문에 약관과 보장범위를 확인하셔야 합니다.
2 2세대 실손보험은 동일 상해로 인한 치료가 1년을 초과하게 되면 90일의 면책기간을 적용하는데요. 즉 작년 9월 수술 후 올해 10월 수술은 동일 상해로 간주되어서 면채긱간에 해당될 수 있습니다 다만 금속판 주변의 염증으로 인한 제거 수술이라면 동일 상해가 아닌 새로운 질병으로 인정받게 되고요. 이 경우 의사의 소견서에 염증으로 인한 금속판 제거라는 표현이 명확히 기재되어야 하며 염증 관련 질병 코드가 포함되면 실손보험 청구가 가능합니다.
청구를 하실 때에는 진단서나 의사소견서, 수술기록지, 입퇴원확인서, 진료비 영수증을 준비하시면 되겠습니다.
1명 평가안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
금속판 제거 수술과 동시에 사랑니 완전매복 발치를 받은 경우 사랑니 발치는 별도의 새로운 질병으로 인정이 되어 실비 청구가 가능합니다 하지만 치과 치료는 급여 항목에 한해 보장이 되며 비급여 치료는 보장되지 않는 경우가 많으니 참고하시기 바랍니다.
두 번째 금속판 제거 수술은 2세대 실비보험의 면책기간에 해당되어 이번 수술비가 보장되지 않았으나 염증과 같은 새로운 질환으로 인한 치료로 판정이 되면 새로운 질병으로 인정받아 보험금 청구가 가능합니다. 의사 소견서에 염증 진단 내용이 필요하며 치료가 기존 골절 수술과 명확히 구별이 되야하니 참고하시기 바랍니다1명 평가사랑니 발치와 염증 소견이 각각 새로운 질병으로 인정되면 실비보험 청구가 가능할 수 있습니다.
단, 보험사 판단에 따라 달라질 수 있으므로 관련 서류를 충분히 갖추는 것이 중요합니다.
사랑니 발치로 실비보험 청구 가능성
완전매복 사랑니 발치는 단순한 예방 목적이 아니라 치료 목적이라면 실비보험 청구가 가능합니다.
특히 전신마취, 입원, 수술이 동반된 경우에는 치료의 필요성이 인정될 가능성이 높습니다.
단, 면책기간이 문제될 수 있는데, 사랑니 발치가 기존 턱골절과 무관한 새로운 질병으로 인정되면
면책기간과 별개로 청구가 가능할 수 있습니다.
염증 소견으로 금속판 제거 수술 재청구 가능성
금속판 제거 수술이 기존 턱골절 치료의 연장으로 간주되면 면책기간에 해당되어 보장이 어려울 수 있습니다.
하지만 금속판 주변의 염증으로 인해 제거가 필요했다는 의사의 소견서가 있다면, 이는 새로운 질병(염증)으로
인정받을 여지가 있습니다.근 보험전문가입니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
365일 보장 후 90일 면책기간 적용되는 계약이신 것 같습니다.
1. 이번에 금속판제거와 동시에 완전매복니 발치도 함께 했습니다. 새로운 질병으로 사랑니 발치로 다시 보험금 청구 신청해서 수술비(수술비, 전신마취비용 등), 입원료를 조금이라도 받을 수 있을까요?안타깝지만 주상병에 대하여 최초입원과 같을 것이므로 보상검토 어려울 가능성이 높습니다.
2. 턱에 박았던 금속판 주위로 살짝 통증이 느껴져서 염증 염려되어 금속판 제거 수술을 받았습니다. 의사 선생님께 염증으로 안해 금속제거를 받았다는 것을 소견서를 받아 새로운 질병(염증)으로 다시 청구하면 새로운 질병으로 인정받아서 실비를 받을 수 있을까요??
상악 또는 하악골의 내고정술 삽입술 이후 내고정물 제거술 시행하는 것은 주상병에 대한 일련의 과정이며
발생한 염증 또한 내고정술의 부작용 또는 합병증으로 간주되기때문에 새로운 질병으로 인정받기 어려워보입니다.
감사합니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
사랑니발치는 실손보험에서 자기부담금을 공제하고 보상받을 수 있으며 수술비에 해당하지 않습니다.
핀제거수술은 염증으로 인한 수술이어도 실손보험에서 보상이 어렵다고 생각합니다.
핀삽입은 대부분 수술 1년후에 제거하는데 반드시 면책기간을 확인해야 합니다.