피부과 레이저 치료 목적 구분을 어떻게 하나요?

Question

한관종이 얼굴 전체어 퍼치고 목까지 번지고 있어 병원에서 치료를 안할 경우 전신으로 퍼질 수 있다고 하여 레이저 치료를 시작했습니다. 치료목적이라는 진단서도 발급해줬으나 치료비는 임의비급여로 처리해 보험사에서는 미용시술로 실비 지급이 어렵다고 하는데 치료목적은 시술방법이 미용이라면 실비처리가 안된다는게 맞는건가요? 질병코드도 있는데 시술밥법때문에 실비적용을 받을 수 없다는 답변이 이해가 가질 않습니다. 게다가 저는 2006년에 가입한 실비보험인데 말입ㄴ다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 현 실손의료비는 미용, 예방목적의 치료비는 보상해주지 않습니다.

- 약관상 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생하는 의료비는 보상하지 않는 사항에 포함됩니다. 따라서 쌍커풀 수술, 코성형수술, 유방확대/축소술, 지방흡입술, 사시교정, 시력교정술 등은 보장하지 않습니다. 다만 미용목적과 치료목적이 혼재하는 경우 일부분 실손의료비가 처리되는 경우도 있습니다.

- 건강보험 미적용 대상이라면 건강보험법상 외모개선의 목적치료 입니다.

Answer 2

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

비급여는 법정비급여와 임의비급여로 나뉘는데, 법정비급여만 실손보험에서 보장합니다.

법정비급여(인정비급여-군민건강보험법상 보건복지부 산하의 기관에서 효능과 안정성을 인정받은 의료길로써 법령에서 정한 비급여로 개인보험 적용이 가능)와 임의비급여(보건복지부 산하의 기관의 평가에서 효능과 안정성을 검증받지 못한 항목들과 아직 평가 진행 중인 치료방법으로 규정되지 않은 항목이며 환자가 전액 부담함-실비에서 보상 불가)로 나뉘며, 실손보험에서는 법정비급여만 보상이 됨.

Answer 3

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

알고 계신것 처럼 실비 보험에서는 미용 목적의 시술등에 대해서는 보상하지 않습니다.

치료 목적인 경우 보상을 하게 되나 기본적으로 한관종은 보험회사에서 미용 목적의 시술로 보고 처리를 합니다.

때문에 치료 목적이라는 소건서나 진단서 치료비 세부 내역등을 첨부하여 재 청구를 하여야 하며 보통 일상생활에 지장이 있어서 반드시 치료가 필요하다는 의료진의 소견 정도는 있어야 할 것 입니다.