피부양성종양 수술비 청구 (D239)

Question

1월 31일 피부과 전문의 내원. 레이저로 피부양성종양 수술을 하였습니다.

시술이냐 수술이냐 논란속에 수술이라고 하시길래 청구하였구요.

※실비 약관상 피부질환 보상 불가, 일상생활에 지장이 없는 피부질환등은 보상이 안되가지고 섬유종 레이저 치료같은 경우 보상이 안되는 항목이 포함이 된다.

일상생활에 지장이 없는거라고 판단은 누가 하냐고 물었는데~ 레이저 치료 심평원에 등재되 치료를 받으셨을 경우에는 검토가 가능한데 세부내역상 피부과에서 임의 비급여로 설정한 레이저 치료를 받으셨다? 어떤 치료인지 확인이 안된다? 임의 비급여 레이저 치료는 보상이 안된다(?)

- 수술비

레이저 수술은 안구에 한정하여 지급 가능하고 피부 시술은 수술로 인정되지 않는다.

수술이라고 하는것은 기구를 사용해서 생체의 절단, 절제행위가 있어야지 수술로 본다라고 정의한다. 레이저는 안구를 한정으로 하고 있기 때문에 피부에 대해서는 별로도 해당사항이 없다라고 하네요.

이번에만 지급하겠다고 H생명사에서만 지급받았습니다. 피부질환 수술비는 제외하고 질병수술비만요.

실무적으로 부인과질환 수술비는 조직검사결과지 제출안하면 응당 지급안하는게 보험회사 국룰인것 같습니다.

양성신생물로 지급받았던 이력이 있는데 그때도 당연스레 제출안하면 지급불가 통보!!

약관에서는 제출하라는 내용은 없다고 알고 있습니다.

24년도에 외과에서 양성신생물 제거해서 지급 받았던 이력이 있던지라 이번에 아주 당황스럽습니다.

(보험사들은 그때는 심평원 수가코드도 맞고 그때와는 다른 경우라고 이야기하네요.)

보험금 지급 요청서

수술의 정의는 안내장에 적어주신 대로

의사가 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것입니다

의사가 레이저라는 의료기구로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하였으므로 수술의 정의에 해당합니다.

타사 질병수술비는 보상받았습니다.

보상받은 회사 질병수술비 약관에서 수술의 정의 동일합니다.

이렇게 일일이 응대를 해야하는지 .. 스트레스 몰려오고 있구요

도전을 해야하는지 좀 알려주세요

강한솔 · Accepted Answer

핵심만 정리드립니다.현재 제출하신 자료상 진단은 “피부의 양성 신생물, 유경연성 섬유종”이며, 시행은 “레이저로 다발성 제거”입니다. 수가코드 D239, L918은 맞지만 문제는 “급여 인정 수술인지”가 아니라 “보험 약관상 수술로 인정되는지”입니다.보험에서 쟁점은 두 가지입니다. 첫째, 피부질환 자체가 면책 대상인지 여부입니다. 다수 실손 및 수술비 특약에서 “미용 목적 또는 일상생활 지장 없는 피부질환”은 명시적으로 제외됩니다. 섬유종은 통증, 감염, 출혈 등 기능적 문제가 없는 경우 대부분 여기 해당한다고 판단됩니다. 이 판단은 원칙적으로 보험사가 약관 기준으로 하며, 의학적 판단과는 별개입니다. 둘째, 레이저 치료의 수술 인정 여부입니다. 약관상 “절단·절제 행위” 정의는 맞지만, 실무에서는 레이저를 이용한 피부 병변 제거는 “시술”로 분류하여 수술비 지급 제외하는 경우가 매우 일반적입니다. 특히 비급여 레이저는 치료 행위의 표준화가 부족하다는 이유로 더 엄격히 배제됩니다.이번에 한 회사에서 지급된 것은 일관된 기준이라기보다 개별 심사 결과로 보는 것이 타당합니다. 동일 약관이라도 회사별, 심사자별 해석 차이가 실제로 존재합니다. 다만 법적 분쟁 시에는 “미용 목적 여부”와 “기능적 장애 유무”가 핵심 판단 기준이 됩니다.대응 방향은 현실적으로 다음과 같습니다. 단순 섬유종 제거만으로는 분쟁 승산이 높다고 보기는 어렵습니다. 다만 예외적으로 출혈 반복, 통증, 염증, 위치상 기능 장애(마찰, 보행·착의 불편 등)가 명확히 기록되어 있다면 의료적 필요성을 근거로 다툴 여지는 있습니다. 이 경우 진료기록부에 해당 증상이 명확히 기재되어 있어야 하고, 단순 제거 목적이 아님을 입증해야 합니다. 조직검사 결과 제출 요구는 약관 명시가 없더라도 보험사가 “질병성 병변 확인” 근거로 요구하는 관행이므로, 분쟁을 줄이려면 제출하는 것이 유리합니다.결론적으로 현재 자료만으로는 추가 청구나 이의제기 시 인정 가능성은 높지 않은 편입니다. 다만 증상 기반 치료였다는 객관적 기록이 있다면 제한적으로 다툴 수 있습니다.

박문수 · Answer

안녕하세요.질병 분류 코드 D239는 피부의 상세불명 양성신생물을 의미하는데, 보험 청구 시 가장 핵심이 되는 부분은 해당 치료가 단순한 처치에 그쳤는지 아니면 조직을 완전히 제거하는 수술적 단계였는지 하는 점이에요. 병원에서 발급받는 진단서나 수술확인서에 '종양제거술' 또는 '절제술'이라는 명칭이 명확하게 적혀 있어야 보험 약관상 수술비 지급 요건을 원만하게 충족할 수 있답니다. 레이저를 이용한 단순 제거는 보험사에 따라 수술로 인정되지 않는 경우도 간혹 있으니 이 부분을 미리 확인해 보시는 것이 좋아요.보험금은 가입하신 상품의 '질병수술비'나 '1~5종 수술비' 담보 구성에 따라 달라지며, 단순 미용이 아닌 통증이나 기능 장애, 염증 등 치료 목적임을 증명하는 것이 무엇보다 중요합니다. 병원비가 급여 항목으로 처리되었다면 실손의료보험 혜택도 함께 받으실 수 있으며, 조직검사 결과지를 제출하면 심사가 훨씬 더 빠르고 정확하게 진행됩니다. 서류를 준비하실 때 진단서, 수술확인서와 함께 조직검사 결과지까지 꼼꼼히 챙기셔서 정당한 보상을 꼭 받으시길 바랍니다.감사합니다.