실비 보험 청구에서 처방약 조제 금액 청구가 되는건가요?

Question

여지껏 실비 청구하면서

약 처방제조 받은건 한번도 청구해 본적이 없는데요...

오늘 약국에서 약 받는데...

약사님이.. 약봉투에 있는 걸로 보험 청구하시면 됩니다~ 라고... 하시더라구요..

네? 하고 반문 했더니...

실비 보험 청구하실때 약봉투 에 있는 내용 첨부 하시면 된다구요~ 하시더군요..

첨 알았네요...

그래서 실비 보험 약관 뒤져봤는데..

약품 제조에 대해서 보장된다는 내용은 없더라구요....

원래 처방약 제조 비용에 대한 내용이 없는 건가요?

아니면 실비 보험 중에도 약처방 제조금에 대한 내용이 따로 들어 있는 보험들이 있는건가요?

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

병원에서 의사로부터 처방전을 발급받고 그 처방전을 통해서 약국에 가서 약을 처방받습니다. 그러면 약봉투에 약제비영수증이 붙어져서 나옵니다. 그 약제비영수증을 보험사에 제출하면서 약제비에 대한 실손보험금을 받습니다. 약제비 역시 국민건강보험에서 보장하는 급여 대상이기 때문에 실손보험에서 보상대상이 됩니다. 실손보험에서 보상이 되는 대상은 입원할 때의 급여와 비급여, 통원했을 때 급여와 비급여 약처방 받을 때 약제비영수증 급여 등이 보장대상이 됩니다. 그래서 약제비 영수증으로 약제비를 지출한 비용 중의 일부를 환급받는데요. 약제비는 최소 8천원 초과해야 보장을 받습니다. 8천원 이하는 청구대상이 안됩니다. 만약에 16000원이 약제비로 나왔다면 8천원과 3200원 중에서 큰 금액을 자기 붇담으로 하고요. 8천원 이하가 청구대상이 안되는 것이 최소 자기부담금이 8천원이기 때문입니다. 그래서 8천원을 제외한 8000원을 돌려받게 됩니다.

실손의료보험 표준약관을 보면 제2관 회사가 보상하는 사항에 제3조 보장종목별 보상내용에 처방조제비를 보면 국민건강보험법 제42조 제 1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당) 8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액 공제라고 나와 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

2009.10이전 1세대 실손보험에서는 별도의 담보가 아닌 질병통원 상해통원 담보에서 약조제비용 포함하여 보상하구요. 그이후 보험에서는 별도의 담보로 보상됩니다. 즉 특별히 제외하고 가입하는 경우는 거의 없으므로 일반적인 경우 보상가능의견입니다.

Answer 3

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

세대별실비에 따라서 차이는 있으나 처방약 구입시에 약제비 보상이 됩니다 1세대실비는 병원진료비와 같이 합친금액에서 5천원을 공제하고 2세대실비와3세대실비중 약제비 담보가 따로 있기도 합니다 8천원을 공제하기도 합니다 가입되어 있는 실비를 확인하시고 그동안 못했던것 하시면 됩니다 3년이내에는 가능합니다

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

원래 처방약 제조 비용에 대한 내용이 없는 건가요?

아니면 실비 보험 중에도 약처방 제조금에 대한 내용이 따로 들어 있는 보험들이 있는건가요?

실비보험에서 통원치료담보가 있다면 해당 담보에 약제비가 포함됭니 있어 일정 자기부담금을 공제하고 보장이 됩니다.

Answer 5

일반적으로 실비 보험 약관에 처방제조비로 별도로 기재가 되어 있으니 다시 한번 확인을 해 보시기 바랍니다.

상해 및 질병 통원 실손 특별약관에서 찾아보면 됩니다.

기존에 청구하지 못한 것도 확인이 되는 경우 같이 청구 가능하며 원칙은 3년안의 금액만 청구가 가능하나

일단 확인이 되는 영수증이 있는 경우 같이 청구해 보시기 바랍니다.

Answer 6

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

1~3세대의 경우 통원와 처방조제비가 따로 구분되어 한도 및 공제금액을 적용하였지만 4세대의 경우 통원한도에서 약까지 같이 보장받으실 수 있습니다.

기존에도 있었던 보장임으로 같이 청구하시면됩니다.

Answer 7

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 모두 약 처방에 대한 실비 청구도 모두 보장받을 수 있습니다

실손 세대별마다 자기부담금이 존재하는데 그걸 잘 확인하시고 청구하는걸 추천드립니다

모아서 청구하더라도 건별로 실비를 받을 수 있으며 1만원 밑으로는 거의 돌려받을 수 있는게 없다고 보시면 될 것 같습니다

Answer 8

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

실손의료비 보험은 가입시기에 따라서 병원비+ 약제비를 한꺼번에 보장을 해주는것과

병원비 따로 약제비 따로 보장을 해 주는 상품이 있습니다,

언제 가입하신 실비보험일까요?

Answer 9

처방전에 의한 약국 비용도 실비보험에서 보상을 합니다.

다만 자기부담금(보통8천원) 이상의 금액만 보상하게 되니 약값과 자기부담금 확인하여 청구하시면 됩니다.

보험금 청구는 3년이내에만 하면 되기에 기존 약값도 확인을 해보시기 바랍니다.

Answer 10

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

실비보험의 경우 처방에 따른 약 조제 비용도 실비처리가 가능합니다. 다만 이는 의사의 처방전에 따른 것으로 조제비 세부내역등이 포함되어 있는 영수증일 경우에 가능하며, 진료일자가 나와있고 진료일이 나와있는 상태여야만 실비보험의 보장을 받을 수 있습니다. 따라서 약 조제를 끝낸 후, 관련 영수증을 모아서 보험 처리를 진행하시면 될 것 같습니다.

Answer 11

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

병원에 가서 처방을 받은 약에 대해서 실비로 보장 가능합니다.

1일 5만원 한도로 보장이 됩니다.

최소 자기 부담금이 8천원 입니다. 그렇기에 8천원 이상 나왔을때

청구를 하시면 됩니다.

청구 시효는 3년이니..기존것 찾아서 청구하세요.

Answer 12

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

실손보험의 통원의료비 중 처방조제비 한도가 5만원인 상품은 8천원은 자기부담금이 있으며 1,4세대실손은 약제비포함해서 받을 수 있어 약제비영수증도 첨부해서 청구하시기 바랍니다.

Answer 13

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

실비 보험에서 처방약 조제 비용도 보장 대상이 맞으며 약제비 영수증을 제출하시면 됩니다.

다만 자기부담금이 보통 8천원 이상일 때만 청구가 가능하고 약제비 전체가 보장되는 것은 아니니 참고하시기 바랍니다.