실손 보험금 지급금액이 적은것같아요

Question

장염으로 인하여 열나고 구토가 심하여 일반 내과에서 해열제와 구토억제 수액을 맞았는데 이게 비급여라고 해서 총 진료비 15만원 나왔습니다. 진료코드가 나와있는 처방전 진료비 영수증 진료비 세부내역서를 첨부하여 청구하였는데 2만원 가량 지급 되었습니다.

19년도 가입한 3세대 실비입니다.

주사료로 해열수액과구토억제 수액 각각 5만원씩 들어있습니다.

맞게 들어온건가요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

급여부분과 3대비급여부분으로 나누어서 각각 본인부담금 공제후 보상이 됩니다 비급여 주사제의 청구는 치료목적의 의사소견과 처방이 있어야 하며 식약처 허가약물치료이며 의사의 소견서를 같이 제출하고 청구해야 보상을 받을 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

3세대 실손보험2017~2021년은 비급여 치료비의 30%만 보장됩니다. 주사료나 비급여 수액 10만 원의 70%인 7만 원을 포함해 더 많은 금액이 지급될 가능성이 있습니다. 보험사에 지급 내역과 계산 방식을 요청하고 필요하면 재심사를 요구하는 것이 좋습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

실손 보험금 지급이 적게 나온 이유는 비급여 항목에 대한 보장 비율이 낮기 때문입니다. 3세대 실손보험의 경우 비급여 치료비는 30%만 보장되며 주사료와 수액이 비급여로 처리되면 지급 금액이 줄어들 수 있습니다. 진료비 15만 원 중 비급여 항목이 포함되어 있다면 보험사에 지급 내역과 계산 방식을 요청하여 재심사를 요구하는 것이 좋습니다. 또한 의사의 소견서를 첨부하여 청구하면 보상 가능성이 높아질 수 있습니다. 따라서 지급 금액이 적은 것에 대해 보험사에 문의해 보시는 것이 필요합니다.

Answer 4

상세 청구내역과 지급내역 확인이 필요하나 비급여 항목에 대해 보험회사에서 보상을 하지 않은 듯 합니다.

치료의 필요성과 효과 등에 대한 의료진의 소견서를 받아 다시 청구해 보시기 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

보험사에서는 보험금을 적게 지급할수록 회사에 이윤이 남는것이기 때문에 일단 적게 지급하려합니다.

어떠한 진단코드를 부여받았는지와 어떤 수액을 처방받았는지에 따라서 비급여 수액항목도 실비지급 사항에 포함이 되기도 포함되지 않기도합니다.

진료 코드와 해당 수액이 식약처에 허가받은 효능을 확인해보셔야합니다.

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

진료비 15만원인데 2만원 들어온것은 뭔가 잘못된것 같으나 비급여 주사나 수액이 보장이 안되는 항목이라 지급이 안된것 같네요

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

일부 주사제가 보상이 되지 않은거 같습니다.

보험사에 보상내역을 문의하여 확인받아보시는 것을 추천합니다.

Answer 8

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

급여였다면 90%라서 13만 5천원이 들어왔겠지만 비급여이기 때문에 80% 12만원이 들어온 것입니다. 그래서 맞게 들어온 것입니다. 3세대 실손보험 착한 실손은 보장비율 자기한도가 비급여가 80%입니다. 15만원을 지급하셨고 15만원에 80%이므로 12만원입니다. 참고로 3대 비급여에서 주사료 연간 총 50회 250만원 한도입니다. 주사료로 각각 5만원씩 10만원 앞에 진료비 2만원 해서 12만원이므로 맞게 들어온 것입니다.

Answer 9

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

통증이나 고열에 효과가 있는 약제로 식약처 허가가 되어있는 약제로 수액치료시 보상 가능하며 수액치료가 꼭 필요하다는 의사 진료확인서를 발급받아 청구하시기 바랍니다.