실비 청구를 했더니 현장심사가 필요하다고 연락이 왔습니다. 어떻게 해야 하나요?
안녕하세요. 실비 청구를 했더니 보험사에서 손해사정사 를 선임하여 현장심사를 한 다음에 청구 금액의 지급을 하겠다고 합니다. 시간순으로 차례대로 저에게 일어난 일에 대해서 적겠습니다.
3월 14일 왼쪽 발가락에 감각이 없는 문제가 발생함. 디스크가 신경을 누르는 상태로 추측되어 입원시작함.
3월 25일 치료 받고 퇴원함.
간간히 통원 치료 받음.
7월 21일 보험금 신청
7월 25일 보험사의 보험심사팀에서 실제로 입원을 했는지 어떤 치료를 받았는지에 대한 확인 전화가 옴.
7월 19일 입원 다시 시작. 누워서 왼쪽 발을 최대한 들었을때 각도가 30도 정도밖에 되지 않음. mri촬영 결과 3월에 터진 부위는 경과가 좋은데 같은 디스크의 다른 부위가 터진것으로 확인됨.
8월 13일 퇴원
8월 31일 보험금 신청
9월 1일 보험금 접수 안내 알림톡 도착(입원, 통원)
9월 2일 보험사의 보험 심사팀에서 다시 실제로 입원을 했는지 어떤 치료를 받고 현재 상태는 어떤지 확인하는 전화가 옴.
9월 5일 보험회사가 손해사정 법인에 위탁한 현장심사 업무를 할 손해사정사가 현장심사를 해서 보험금 심사가 이루어진다고 알림톡이 옴.
9월 5일 손해 사정사가 저에게 연락하여 현상심사를 위한 개인정보 취득 동의서를 얻고자 하였습니다. 저에게 처음 발생한 일이라 함무로 동의서를 쓰면 안 될것 같다는 생각이 들어 동의서에 대해 좀 알아보겠다고 말씀드리고 전화를 끊음.
9월 5일 다니던 병원에 전화를 걸어서, 손해 사정사로부터 전화가 왔는데 제가 개인정보 동의를 하면 병원에서는 어떻게 하느냐 라고 질문하자, 보통은 개인정보 동의에 관련된 위임장을 가져오면 차트를 복사해서 준다고 답변을 받았습니다.
질문은 다음과 같습니다.
1.보험사에서 선정한 손해 사정사가 보험회사의 자회사 소속이라 저로서는 공정성을 믿기 어렵습니다. 손해사정사 고지후 3일 이내에 저의 입장을 대변한 손해사정사를 무료로 고용할수 있다고 하는데 보험사에서 이런 내용을 서면 혹은 구두로 안내하지 않았습니다. 무료로 고용할수 있는 손해사정사가 있나요?
2.보험회사가 저에게 고지한 내용은 보험회사가 손해사정사를 고용하고 그 비용은 보험회사가 부담한다는것입니다. 지금이라도 저의 입장을 대변할 손해사정사를 고용할수 있을까요? 만일 손해사정사를 고용할 수 있다면, 손해사정사 비용도 궁금합니다.
3.저의 진료 차트에 저의 다른 개인정보가 차트에 적혀 있는데 보험사에 노출되지 않았으면 좋겠습니다.
4.인터넷에 찾아보니 개인정보 수집 동의서에 싸인했을 때 저에게 불리한 동의서가 있더라고요. 자세하게 알고 싶습니다.
(추가)5. 덧, 글이 올리기 무섭게 다음과 같이 보험회사로부터 알림톡이 왔네요.
'고객님은 보험사고의 손해사정을 위해 별도 손해사정사의 선임이 가능하며, 손해사정사를 선임 하지 않으실 경우(3영업일이내) 당사는 보험업법에 따라 손해사정사를 선임하여 현장심사 업무를 위탁할 수 있습니다'
제가 3일 이내에 손해사정사를 고용하지 않으면 보험사가 선임한 손해 사정사에게 저의 의료기록 차트를 복사해달라고 하는것인가요? 손해사정사가 보험 심사를 했을때의 정확한 순서나 절차를 알고 싶습니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
1. 별도로 손해사정사 선임이 가능합니다. 무료로 고용이 가능한 손해사정사가 있는지는 모르겠네요.
2. 사실 별도로 손해사정사 선임이 가능하나..배보다 배꼽이 더 큰 경우가 많아서... 보험료가 많이 나오는 큰건
교통사고 같은 경우 아니면 잘 쓰진 않습니다.
3. 손해사정사가 진료 차트를 봐야 하기 때문에.. 진료 차트에 있는 기록을 안보여 줄 순 없을것 같습니다.
4. 개인정보 수집 동의서를 작성하게 되면 기존이 보험가입전에 허리로 인하여 치료를 하였는지 안하였는지 확인하려고 하는거
같습니다. 건강보험공단 자료를 볼 것 같습니다.
=> 즉 이 건은 치료에 아무 문제가 없고 의사의 소견대로 치료를 했으며 보험가입전에 디스크로 인한 치료를 한적이 없다면
손해사정사를 쓰든.. 수집동의서를 하든 상관없이 보험금이 지급될 것 같습니다.
즉 보험사는 보험 가입전에 치료를 받은 적이 있었는데.. 그건으로 인하여 고지 의무 하고 가입을 하였는가. 그리고 보험 청구를 과하게 하기 위해 치료를 받았는가. 이것이 쟁점입니다.
안녕하세요. 고태욱 보험전문가입니다.
1.무료로 하는데는 없을듯합니다. 돈받고 일을 하지않을까요..일단 자회사 이런게 중요한게 아니라 손해사정을 전문으로하는 업체에 의뢰햇을껍니다. 민원발생시 문제가되기에 손사를 아무데나 맡기지 않습니다.
2.1번과 동일합니다.
3. 개인정보 동의를 해야 손사에서 조사가 가능한점 참고해주세요.근데 손사조사없이는 보험금 지급이 안나가지않을까싶네요. 차트를 봐야 보험사기인지 진짜 아픈건지 알수잇습니다.
4.동의서양식은 다 같습니다. 치료력 등이 다 확인되니 보험가입전에 고지안하고 아팠던게 들통?나니까 불리한경우가 생긴다고하는거 같습니다.가입전에 고지했으면 부담보 또는 에초에 가입이 안되실 분들 얘기인듯합니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
1.보험사에서 선정한 손해 사정사가 보험회사의 자회사 소속이라 저로서는 공정성을 믿기 어렵습니다. 손해사정사 고지후 3일 이내에 저의 입장을 대변한 손해사정사를 무료로 고용할수 있다고 하는데 보험사에서 이런 내용을 서면 혹은 구두로 안내하지 않았습니다. 무료로 고용할수 있는 손해사정사가 있나요?
-질문자님이 손사를 고용한다고 하더라도 그 사람은 질문자님의 편이 아닙니다. 병원에서 의사에게 해당치료를 왜 했는지 소견서에 써 달라고 하세요.
2.보험회사가 저에게 고지한 내용은 보험회사가 손해사정사를 고용하고 그 비용은 보험회사가 부담한다는것입니다. 지금이라도 저의 입장을 대변할 손해사정사를 고용할수 있을까요? 만일 손해사정사를 고용할 수 있다면, 손해사정사 비용도 궁금합니다.
-개인적으로 손사는 무료라도 고용하지 마세요. 손사끼리 서로 연락하여 최대한 돈을 적게 줄려고 하니깐요.
3.저의 진료 차트에 저의 다른 개인정보가 차트에 적혀 있는데 보험사에 노출되지 않았으면 좋겠습니다.
4.인터넷에 찾아보니 개인정보 수집 동의서에 싸인했을 때 저에게 불리한 동의서가 있더라고요. 자세하게 알고 싶습니다.
-개인정보동의를 하지 않으면 되구요. 손사가 들고 오는 서류에 이런게 있습니다. 치료비에 대해서 공제할거 하고
보장금액을 보여준 후 이 금액에 대해서 이의를 하지 않겠다. 이런 서류가 있는데요. 절대 사인하시면 안되구요.
어디 보험사인지는 모르지만 진단서와 진료세부내역서를 제출해는데도 손사를 고용한거라면 해당 보험사에서
약관을 들먹여 최대한 안주려고 고용을 한겁니다. 혹시 모르니 위에서 말씀드린 것처럼 소견서 써 달라고 하면
질문자님이 보험금을 청구하기에 강력한 무기가 됩니다.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
현실적으로 무료로 고용할 수 있는 손해사정사는 없으며 보험가입자의 경우 별도의 비용을 지불하고 손해사정사에게 의뢰할 수 는 있습니다. (손해사정사의 경우 보험회사에서 위탁 받아 처리하는 업체와 소비자에게 업무를 위임 받아 처리하는 독립 손해사정사로 나누어 집니다)
개인정보 동의는 해주셔야 하며 동의 없이는 보험 사고 발생(질병의 발생과 치료 등)에 대해 확인할 수 없기 때문에 보험금 지급 심사가 보류 됩니다.
현장 실사가 진행되는 경우 만나서 동의서 받아간 후 병원 진료 기록에 따라 보험 사고 발생과 치료에 대한 부분과 보험 가입시 고지의무 위반 사항이 있었는지를 조사하게 될 것 입니다.
위 경우 치료의 적절성(입원 등) 및 보험 가입 전 척추체에 대한 치료 이력이 있는지가 쟁점이 될 듯 합니다.
