급여 질병 수술전 검사 보험비 미지급
안녕하세요. 제가 얼마전 비염 수술과 하비갑개 절제술을 받고 그 부분에 대해서는 보험비 지급을 받았습니다. 그런데 비염수술전 의사가 수술전 필요한 검사라고 권유를 받아 후미각 검사를 시행했는데 그부분에 대해서는 보험금 지급을 받지 못하였습니다. 보험사 측에서는 그 검사는 치료 목적이 아니기 때문에 지급이 어렵다고 하였는데, 수술 받기전 병원측에서는 이 검사도 보험비 지급이 되는 검사이며 다른 환자분들도 모두 보험비 지급을 받았다고 하였습니다.
제가 궁금한것은 급여 질병인 비염수술, 즉 치료목적인 수술때문에 시행한 검사인데 이게 왜 치료목적이 아니라고 하는것인가요? 다른 경우들도 찾아봤을때 거의 대부분 과잉진료가 아닌이상 술전 검사에 대해 보험비 지급을 받은것으로 아는데, 술전검사가 치료목적이 아니라고 보험비 지급을 거부할수 있는건가요?
비염수술 진행을 위해 검사를 시행했다는 의사의 진단서도 보내드렸습니다. 예방 목적으로 한 검사도 아닌데 이게 맞는건가요? 보험사는 현대 해상입니다.
보험사마다 다르게 하는건지, 이게 만약 불합리하다면 저는 어떻게 행동해야되는건지 궁금합니다.
아 그리고 제가 이 사실을 병원측에 전달하니, 병원쪽에서 이 검사가 수술에 꼭 필요해서 했다는 내용이 추가된 진단서를 보내주셨고, 이 진단서를 추가적으로 보험사측에 전달했습니다. 그런데 보험담당자분께서 이 진단서를 추가적으로 보내서 심사를 받게 하되 이 검사에 대해서는 일회성이라는것에 동의 해야한다고 했습니다. 저는 그 이야기에 동의를 했습니다
그런데 심사를 받는데 왜 일회성이란것에 동의 해야되나요? 원래 필요한 절차인가요?
*병원측에서는 현대해상에 가입하신 환자분들께서 모두 지급 받아가셨고, 보험사에 따로 알아봤을때도 그때와 변경된것이 없다고, 만약 안해준다 그러면 금감원에 민원을 제기 하라고 하셨습니다. 그렇게 하는게 맞는걸까요 ㅠ
* 많은 이비인후과를 확인해본결과 거의 대부분의 이비인후과에서 비염수술 전 후미각 검사를 시행하고 있습니다. 실비 청구를 받을수 있다고 나온 병원도 있구요 ㅜ
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
이 검사에 대해서 일회성 지급? 동의에 동의한다고 하셨다는 것이죠?
부지급 사유에 대해서 약관의 근거조항 등 요청하시구요.
추가로 다른 분들 이 질환에 대해 재발이 있으신지 모르겠으나
매회 검사비 지급 받았는지 1회에 한해서 받았는지 확인해보셔요.
꼭 한번만에 나으시는 분이 있다는 보장은 없잖아요?
이건 병원의 도움이 필요한데 환자 개개인의 정보기록 열람을 허락해주실지는 모르겠네요.
그리고 이런 내용 잘 정리하셔서 금융감독원에 민원 제기하시면 부당한 지급거부 등 일절 없으실 것 같네요.
환자별 치료도 Case by Case이시거든요.
병원의 도움이 조금 필요하겠습니다.
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안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
일회성에 동의라는 건 추후 같은 문제로 치료시 보장을 안해주는 것에 대한 동의입니다.
음성으로 하셨다 손 치더라도 녹취가 되었다면 어쩔 수 없는 것이지만
말씀하신 상황은 보험사의 횡포입니다.
의사가 추가로 소견서를 써 줬음에도 불구하고 '감히' 보험사가 딴지를 거는 겁니다.
즉, 질문자님께 불이익을 준 것이죠.
동의는 하지 않으셨어야 했지만 녹취가 되고 있었다면 그게 또 증거로 되어
다음에 같은 질병으로 치료시 보험사는 그 증거를 제시하며 보상을 안할껍니다.
이번 질병은 어쩔수 없다손 치더라도 다음에 이같은 상황이 또 발생이 된다면
절대 동의해선 안됩니다.
질문자님의 권리를 스스로 포기하지 마세요...
도움이 되셧길 바래요.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험사에서 실손의료비 지급시 진단과 무관한 검사라고 판단된다면 보험금을 지급하지 않고 있습니다.
해당 질환으로 필요한 사실이 맞다는 것일 입증하시는 것이 중요합니다.
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
보험회사에서 과잉진료로 보고 지급을 거절한 것으로 보입니다.
재심사가 진행중이나 좀 더 지켜보셔야 할 것이며 다른 사람이 보험금을 지급 받았다고 해서 모두 보험금을 지급하는 것이 아니라 환자의 질병 상태에 따라 과잉진료 여부는 달라지게 됩니다.
보험회사에서 지급을 하지 않을 경우 금감원 민원을 넣어 볼 수는 있을 것이나 소송도 고려하셔야 할 것 입니다.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
수술전 반드시 필요한 부분으로 소견서를 받으셨다면 지급받는데는 문제없으셨을거예요.
1회성 동의서는 소견서 없이 지급되는 일반적인 지급이 아니기 때문에 요청한다고 생각하심되요.
즉 수술의 일련의 과정으로 그 검사를 볼수없다고 판단한 보험사이지만, 의학적소견이 더 뛰어난 병원측대로 지급한 것처럼 보이네요.
안녕하세요. 고태욱 보험전문가입니다.
보험금 지급여부는 병원에서 정하는게 아니라 보험회사에서 정합니다. 의사가 보험금받을수 있다고 되는게아닙니다.
의사는 보험업법이나 약관등을 해석하는 전문가가 아니라 치료하는분입니다.
치료를 하기위한것만 보험금이 지급되는건 맞습니다.
그리고 그 치료가 꼭필요한지, 치료를 위한 검사였는지는 급여 비급여로 판단합니다. 치료를 위한 검사였다면 급여로 찍혔을텐데 비급여로 나온게 아닐까싶습니다.
비급여로 나왔다면 의사분은 건강보험공단에서 인정못받을껄 대비해서 비급여로 처리한거같습니다. 건강보험공단에서도 치료를 위한 검사만 건강보험적용해줍니다.건보에서 인정안해주면 의사는 공단에서 돈을 지급못받고 삭감됩니다. 건보에서 인정해준 기준에 부합하지않기에 보험사도 비슷하게 적용한게 아닐가 추측합니다.
