척추 MRI촬영시 건강보험이 적용되는...

Question

척추 MRI촬영시 건강보험이 적용되는 조건을알고 싶어요, 어머님(77세)의 협착증수술로 MRI촬영을 했는데 70만원넘게 나와서 놀랬고, 100%비급여 항목적용으로인해병 촬영비 포함, 수술, 입원등 많은 병원비를 부담했습니다

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 의료 분야 지식답변자 최연철 의사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

척수 및 척추 MRI 검사의 급여 기준은 다음과 같습니다.

척수 손상 및 척수 질환

척수손상, 척수종양(척추강내종양),
척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등),
척수의 염증성 질환 (척수염 등), 척수기형(척수공동증 등)
혈관성 척수병증(척수경색 등)

척추질환

염증성 척추병증, 척추 골절, 강직성 척추염

http://www.hira.or.kr/cms/popup/01/04/1344218_27606.html

링크는 MRI 검사 급여기준 관련 건강보험심사평가원 설명입니다.
도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 의료 분야 지식답변자 서민석 의사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

척추 MRI 급여 기준은 다음과 같습니다. 진료비 세부 내역에 대해 궁금하시면 건강보험공단에 문의를 하실 수 있습니다. 척추협착증은 아래 급여 기준에 해당하지 않아서 비급여로 MRI 검사를 시행하신 것으로 보입니다. 아래 급여 기준은 참고하시되, 어머님은 급여 기준에 포함되는 사항이 없는 것으로 보입니다.

• 급여기준
  1. 자기공명영상진단(MRI) 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.

  - 다 음 -

  가. 적응증

  1) 암

  가) 원발성 암(부위별)

  - 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우

  나) 전이성 암(원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)

  - 척추(척수), 연조직 및 골

  다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우

  2) 척수손상 및 척수질환

  가) 척수손상

  나) 척수종양(척추강내종양)

  다) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)

  라) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)

  마) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)

  바) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)

  3) 척추질환

  가) 염증성 척추병증

  나) 척추 골절

  다) 강직성 척추염

  4) 관절질환

  가) 외상으로 인한 급성 혈관절증

  나) 골수염

  다) 화농성 관절염

  라) 관절 손상 및 인대 손상(탈구 포함)

  (1) 무릎부위(반달연골, 무릎안의 유리체 등)만 해당되며, 타 부위는 해당되지 않음

  (2) (1)의 경우, 급성만 해당되며, 퇴행성 등 만성은 해당되지 않음

  나. 인정횟수

  1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.

  - 아 래 -

가) 수술후(중재적시술 포함): 1개월 경과 후 1회 인정하되, 위 가.의 3), 4)는 제외함.

다만, 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.

나) 방사선치료 후: 3개월 경과 후 1회

다) 항암치료중: 2-3주기(cycle) 간격

라) 위 가)~다) 이후의 장기추적검사

(1) 양성종양: 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간

(2) 악성종양: 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩

마) 수술, 방사선·항암 치료 등을 시행하지 않은 종양의 경우는 위 라)-(1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상의 구분 2~5, [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상의 구분 5, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

2. 상기 1.에도 불구하고,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 자기공명영상진단(MRI) 적용기준을 정한 경우, 해당 고시에 따름.

3. 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 상기 1. 또는 2.의 적응증 및 인정횟수에 해당되는 경우「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 비급여에 해당하는 경우에는 비급여로 산정함.

출처: 건강보험 심사평가원

서민석 드림