심평원 질병코드 정정 민원 관련문의.

Question

일년전 목쉼 목아픔 등의 이유로 갑상선 초음파를 받았었는데 아무 문제없이 정상이여서 추가 검사같은것 하나없이 진료가 끝났었습니다.

헌데 최근에 건강체 보험가입을 위해 확인중 해당 검사에 대해 실비청구를 c코드 (암코드) 로 받으셨더라구요? 해당기록때문에 보험가입이 어려워졌구요

그래서 병원에 따져 물으니 해당코드 삭제는 불가능하고 정정신청 (암의심코드)로 시도는 해보겠다

허나 얼마나 걸릴지 될지 안될지도 모른다 이러시는 겁니다.

일단 그때 당시 검사도 받지않았기에 진단서나 검사결과지는 받지못하고 ‘보험신청을 위해 넣은 코드이며 정상소견이다’ 라는 소견서만 받아놓은 상태인데 저는 코드 자체를 삭제하거나 기록을 지우는게 맞다고 생각해서요.

해당 사항을 보험사 측 + 심평원 건강보험공단 등 기록에서 지우고 싶은데 , 애매하게 답변하는 병원 때문에 심평원 측에 직접 민원을 넣으려합니다.

소견서정도만 있으면 진행가능한지 진행과정이 어떻게되는지 알려주세요

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

보험금 지급 당시 질병코드 하나이상 반드시 들어가야 지급처리 가능하니, 정정한다고 하는 겁니다. 초음파상 낭종 또는 결절등 보이지 않을 경우 염증코드로 넣을 겁니다. 기다려 보시길 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 서대승 보험전문가입니다.

말씀해주신 내용에 대해서는 코드 삭제는 원칙적으로 불가능하지만.(법적으로 금지)

변경요청은 가능하며, 필요시 심평원 + 건강보험관리공단 민원제기 하셔야 될거같습니다.

당시 초음파 결과 암이 아니라는 진료기록부 , 병원에서 받은 소견서 기반으로 민원 접수 하시는걸 추천드립니다.

결론으로 진행과정을 말씀드리면

1.병원에 정정 요청 접수

2.심평원에 민원 접수

3.정정 기간

ㄴ케이스마다 다르지만 보통 1~2달 내에는 처리 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

보험사측은 삭제가 아닌 청구이력 변경 등으로 처리 가능하고 소견서가 필요합니다.

심평원 건강보험공단 정보는 보건복지부 민원을 통해 처리하셔야 될 것 같습니다.