실비청구와 질병코드 질문드립니다ㅣ

Question

안녕하세요

실손보험청구와 질병코드 질문드립니다

상황: 내과에서 여러가지 항목의 피검사를 했고 진단받게 된 병명은 없습니다, 보험청구를 위해 처방전을 받으니 질병코드가 5개 정도 있었습니다, 코드가 이렇게 많은적은 처음이라 병원에 문의하니 보험처리 때문에 그렇다 하시고 코드 하나만 있는 다른 서류로 다시 발급해줬습니다

1. 병원측에서 다시 수정해준 이유는 무엇이고 보험때문에 코드가 여러개라는 말은 무슨 말인가요?

2. 처방전에 질병코드가 네다섯개인 경우와 하나인 경우에 환급받는 보험료가 달라지나요?

3. 검사를 하고 진단받은 병은 없는데 코드가 여러개로 나온 서류를 제출하고 보험금을 받고사 추후에 만약 동일한 코드로 진단받게 되는 상황이라도 온다면 어떤 불이익이 생기나요?

긴 글 읽고 답변 해 주셔서 감사합니다

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

특별한 증상없는 그냥 검진이나 검사비용은 실비에서 보상이 제한될 수 있습니다 그래서 아마도 이러 이러한 병명으로 검사를 했다는 의미로 기록을 했을 수도 있습니다 특별한 불이익은 없으나 이상소견없는 검사비용은 보상에 제한이 있을 수 있습니다 보험사에서 추가서루를 요구할 수도 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

병원에서 여러 코드로 기록하는 건 검사 목적과 의심 질환을 명확히 하기 위해서인데 보험사에서는 일부러 여러 코드를 넣어 보험금 지급을 유도하는 경우도 있습니다. 실제 진단이 없고 검사만 받은 경우 보험금 지급이 제한될 수 있고 추후 동일 코드로 진단받아도 보험금이 지급되지 않거나 불이익이 생길 수 있으니 신중히 판단하셔야 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

병원이 처음에 질병코드를 여러 개 넣은 이유는 보험 청구 시 검사 목적을 명확히 하기 위해 의심되는 질환들을 코드로 기입하는 의료 관행 때문입니다.

하지만 코드가 많으면 보험사에서 보장 외 질환으로 해석하거나 지급을 거절할 수 있어, 요청 시 병원이 하나의 코드만으로 서류를 재발급해주는 경우도 있습니다.

질병코드 개수 자체로 보험금이 달라지진 않지만, 코드 내용에 따라 보장 여부가 갈릴 수 있어 중요합니다.

또한 실제로 진단된 병은 없어도 해당 코드로 보험금을 청구하면, 실손이 아닌 다른 건강보험 가입의 제한이나 병력 간주 등의 불이익이 발생할 수 있으므로 신중히 판단해야 합니다.

답변이 되셨으면 좋겠네요

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

1. 병원측에서 다시 수정해준 이유는 무엇이고 보험때문에 코드가 여러개라는 말은 무슨 말인가요?

: 검사 결과 이상이 없기 때문에 수정을 해주어도 문제는 없으나,

보험때문에 코드가 여러개라는 것은 여러피검사를 한 것으로 해당 피검사를 각 검사를 위해 한 것이라고 표현하기 위함입니다.

2. 처방전에 질병코드가 네다섯개인 경우와 하나인 경우에 환급받는 보험료가 달라지나요?

: 어떤 유형의 피검사를 했는지는 알 수 없으나, 여러 피검사를 했다면 어떠한 질병의심으로 해야 보장이 되는 것으로,

만약 예방적인 측면에서 피보험자 요구로 인해 한 검사라면 보장이 일부 안될수도 있습니다.

3. 검사를 하고 진단받은 병은 없는데 코드가 여러개로 나온 서류를 제출하고 보험금을 받고사 추후에 만약 동일한 코드로 진단받게 되는 상황이라도 온다면 어떤 불이익이 생기나요?

: 네, 기 가입한 보험이라면 문제가 되지 않고 이상이 없다고 나왔기 때문에 문제가 되지 않습니다.