작년까지는 하이프시술비가 실손보장이 됐는데, 올해부터는 담합했는지 까다롭고 거절이 된다고 하더라구요.

Question

신기술이고 고가면 한 번 시술로 치료가 말끔하게 되면 환자 입장에서도 치료 목적이라서 재시술할 필요도 없고

보험회사에서도 거부할 명분이 없어져서 좋을 텐데, 치료가 완벽하지도 않고 비싸서 거절하는 거 같더라구요.

무조건적으로 거절하기보다는 지병으로 인해 개복수술이나 복강경수술을 못하는 사람은 예외적으로 보장을 해줘야 한다고 생각을 합니다. 일부라도 보장을 해줘야 하는데 통원비 20만원이라니 어이가 없더라구요.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

항푸시술도 입원의료비로 보상이 되는 경우도 있습니다 무조건 안되는것은 아닙니다 일부보험사에서는 적응증 금기증의 경우 일부 보상을 고려하기도 합니다 18세이상 폐경전환자 그리고 임신중인 경우 생식기영증 골반염이 있는경우 중증의 신질환이 있는경우등은 보상이 가능하기도 합니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험사에서는 시술이 입원수술인지 아니면 통원 시술인지에 따라 보장 여부가 달라집니다.

하이프는 몸에 칼을 대거나 절개하는 수술이 아니기 때문에 보험사에서는 통원 시술로 간주하는 경우가 많습니다.

의사소견서와 증명서류를 잘 준비하시면 보상 가능성이 높아집니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

현재 4세대 실손보장에서 통원의 경우에 한도가 20만원입니다. 최대한도를 넘어서 보장은 안됩니다. 만약 하이푸시술을 보장받으려면 입원을 통해서 5천만원 한도에서 보장받으셔야 합니다. 이는 약관에 의해서 보장되는 것이라서 어쩔 수 없는 부분이 있습니다. 하이푸시술과 관련해서 감사원에서는 약관의 정의를 외과적 수술로만 한정하는 것은 불합리하다고 판단하며 금강원에 수술 보험금 지급 대상을 의료법상 인정받은 신의료기술까지 확대하도록 통보를 했습니다.

금강원은 2013년 보험 약관의 수술의 정의에 하이푸 시술을 신의료기술을 포함한다고 명시하고 있습니다. 법원판례는 제각각 다르게 판시합니다. 보험사에서는 보상하지 않는 수술에 하이푸시술을 포함해서 약관을 개정한 회사도 있고 명시하지 않고도 면책하는 회사도 있고 자체규정으로 보상하는 회사도 있기 때문에 수술비로 보상해주는 보험회사에 수술비보험을 가입해서 보장받는 방법도 있겠습니다만 쉽지 않은 것이 현실입니다.

Answer 4

하이푸 수술에 대해서는 작년 뿐만 아니라 그 전에도 산부인과 학회 적응증에 해당해야만 일부 보상을

해 주었고 적응증의 적용도 까다로워서 실질적으로 보상받기 어려운 부분이 있었습니다.

다만 백내장과 같이 작년에 대법원 판례에서 해당 수술을 입원 수술이 아닌 통원으로 규정한 이후부터

입원 의료비 한도가 아닌 통원 의료비 한도만 보상을 하게 된 부분은 있어 적응증에 해당하고 실제로

부작용이 우려되어 입원 치료를 한 것을 입증해야 그나마 가능성이 있어 사실적으로 받기 어려운 것이

사실입니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

현재 대법원 판례로 인하여 입원 필요성이 없는 환자라면 통원 지급처리 되고 있습니다.

하이푸 실손의료비 관련 기사입니다.

http://newsport.co.kr/View.aspx?No=3578313

Answer 6

최근 판례에서 하이프시술에 대한 입원의료비 지급이 아닌 통원 의료비 지급관련 판례가 있습니다.

보험회사에서는 최근 판례 기준으로 보상을 하고 있어서 그러한 것으로 보입니다.

Answer 7

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

결국 보험사도 이윤을 추구하는 '기업'이기 때문입니다.

어떤 하나의 질병에서

통용되고 저렴한 A라는 치료와 비싸지만 A가 불가할 때 진행하는 값비싼 B라는 치료가 있을 때

A로 치료받는건 특별한 문제없이 심사하여

보장해주지만

B에 대해서는 보험사도 깐깐하게 판단하는 수밖에 없습니다.

내가 왜 복강경이나 내시경이 아닌 하이프로 해야하는가에 대한

증명은 되었기 때문에 통원보상이 된것으로

이게 증명이 안되었다면 통원조차 보상이 안되셨을 겁니다.

복강경이나 내시경은 수술적 치료로

신체외부에서 절개를 통하거나 구강이나 항문을 통하여

진입 후 수술적 절제, 그러니까 잘라내는 것은

입원증명이 비교적 간단합니다.

물론 대장내시경에 용종같은걸 입원처리할 순 없겠지만요.

하지만 하이프는 어떨까요?

몸에 칼을 대는 것도 아니고 어딘갈 열고 들어가는것도 아니죠.

초음파 장비를 통해 원격으로 목표 조직만

열처리하여 파괴하는 원리입니다.

즉, 병원에서는 입원수속으로 처리했어도

보험사 입장에서는 입원의 필요성이 전혀 보이지 않는 시술이라는 겁니다.

그래서 통원으로 보장하는 것이고

정말 입원을 하지 않는다면 불가능한 경우라면

이를 의사소견을 통해 증명하고 보험사는

의료자문을 통해 맞는지 확인해야겠죠.