2009년 7월 이전 실손 본인부담금 상한제?

Question

아버지 보험금 청구를 하였는데 약관상에 없는 내용임에도 해당 제도를 운운하며 보험사에서 보험금 지급을 거부하고 있습니다

개인이 어떻게 대처하면 좋을지 막막하여 글 올려봅니다 답변 부탁드리겠습니다

Answer 1

안녕하세요 :-)

7년차 간호 근무 경력이 있는 권진주 설계사입니다.

http://www.ftoday.co.kr/news/articleView.html?idxno=210069

해당 기사와,

https://blog.naver.com/keonx5/222107167802

실손보험가입자 권익추진회의 글을 참고하셔서 보험금 지급 꼭 받으시길 바랍니다.

가입하신 시기의 실손의 약관에는 본인부담상한제에 대한 내용이 없고,

약관 해석 시 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석해야 함을 어필해야하고,

보험사의 이득금지 원칙 주장은 - 국민건강보험법의 국민건강보험은 상법에 적용되지 않으며 계약의 관계가 아니다로 맞대응 하셔야하며

지치시겠지만 계속해서 같은 말을 되풀이하시는 수 밖에 없고, 개인이 대응이 어려울 경우 손해사정사를 고용하는 방법도 있습니다. 약관에 없는 조항을 우기고 있으니 금융감독위원회에 민원을 넣으시는 것도 고려해보세요.

답변이 도움이 되셨길 바라며

추가적인 질문은 프로필 클릭하셔서 편하신 방법으로 연락부탁드립니다 :-)

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 조정기 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

질문자님!

현재 질문하신 내용으로만은 답변을 드리는 것이 거의 가능하지 않습니다. 현재 어떤 경우이신지 정확한 정보로 질문하셔야 합니다.

일단 실손보험에는 본인부담한도라는 것이 있습니다. 이것은 보험가입자를 위한 제도입니다. 현재 실손의 본인부담상한액은 200만원입니다. 아무리 큰 치료를 받더라도 본인부담이 200만원을 넘을 수 없다는 의미입니다. 따라서 질병으로 치료를 받으셨던, 상해로 치료를 받으셨던 치료비가 아무리 많이 나와도 본인 부담금은 200만원입니다. 치료비가 적게 나오면 당연히 본인부담금도 줄어들게 되지요. 상한선이 200만원이라는 이야기이니까요. 그런데 왜 이제도를 가지고 보험사가 보험금을 지급하지 않는다고 할까요? 그렇다면 전체 치료비가 200만원 정도라는 이야기일수 있고, 당연히 보험사는 실비보상을 해주어야 합니다. 질문자님의 질문이 정확하지 않아서 일반적인 답변을 드렸습니다. 답변이 도움이 되셨기를 바랍니다.