태아보험 고지의무 위반으로 해지를 요구합니다. 보험사가 안날의 시점이 궁금합니다.
2021년 7월경 태아보험을 가입했습니다.
가입전 21년 6월에 크록산과 아스피린을 처방받았는데
가입시 이부분을 누락시켜 고지의무를 위반하였습니다.
와이프는 임신중에 임신중독 고혈압 당뇨등이 발생하였고 조기수축으로 아이는 33주6일차 12월 19일에 이른둥이로 태어났습니다.
저희는 산모특약을 가입해서 임신중독, 고혈압, 입원일당등을 1월에 청구하였고 2월8일경 추가 간호기록지를 요청하여 2워9일 추가제출 하였습니다. 이때 간호기록지에 크록산과 아스피린 투여기록이 있었으니 보험금 지급에 문제가 없음으로 진단금과 입원일당을 받았습니다.
이후 아기의 보험금을 청구하는데 문제가 발생했습니다.
2월 4일 보험금 청구를 했고 2월 8일에 배정이되었고 추가로 초기 기록지를 요청받아 2월9일 제출하였습니다. 초기기록지에 크록산과 아스피린 처방 내용이 있었고 이와 아기가 조산한것에 대한 인과관계를 확인후에 보험금이 지급된다고 하여 아기의진료기록 및 와이프 진료지를 추가 제출하여 인과관계 없음을 증명하여 보험금을 지급한다는 통보를 받았습니다.
단 고지의 의무를 위반하였기에 보험금 지급 이후 해지를 한다고 합니다. 저희는 고지의 위반을 안날로 부터 1달이 지났디고 생각히여 이글을 님깁니다. 왜냐하면 저희는 이미 와이프가 산모특약의 진단금, 입원일당을 2월 9일에 받았으며 이때 제출된 서류에 크록산과 아스피린의 처방내용이 있기 때문에 보험사에서 고지위반을 안날은 2월 9일로 판단되고 이후 1달이 지난 시점 3월22일에 해지통보메일을 받았기 때문입니다.
지금 보험사 담당자는 보험청구이후 3월16일에 추가서류를 요청하였기에 이날이 고지위반을 안날이라고 문제가 없다는 입장입니다. 저희가 보험 계약을 유지할수 있는지 궁금합니다.
이미 받은 보험금 청구시 크록산과 아스피린의 처방 내용이 적혀있었기 때문에 저희는 보험사기 안날이 2월9일로 생각합니다.
너무 두서 없이 글을 남깁니다.
전문가분들의 조언을 기다립니다.
6개의 답변이 있어요!안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
고지의무위반은 고의 또는 중대한 과실이 있을때를 말하며 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났으면 계약을 해지할 수 없습니다.위에 열거한 내용을 보면 처음 서류제출을 했을때 회사가 알았을것으로 판단되며 회사와 대화가 안될시에는 손해사정사에게 의뢰해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 김성국 보험전문가입니다.
첫번째 보험금 청구시점에 크록산/아스피린 21년 6월 처방을 받아 고지의무 위반임을 알 수 있었던 서류를 제출하였다면 2월 9일이 보험사가 안날로 볼 수 있습니다. 안날로부터 1개월이 지났기때문에 2년 3년은 관련없고 아스피린 크록산 처방 미고지에 대한 부분은 앞으로 고지의무 위반으로 해지하지 못합니다
일반적으로 보험사는 고지의무 위반을 조사할때 위탁 손해사정법인을 이용하는데 안 날의 기준은 법인에서 조사결과를 보험사가 전달 받았을 때를 보험사가 안 날로 정합니다. 하지만 지금 올려주신 부분은 보험사의 조사가 없었으니 해당하지 않습니다.
중요한건 산모 추가서류 제출 당시 추가서류로 보험사가 고지의무 위반임을 알 수 있는지가 쟁점입니다
안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.
보험가입자는 보험사로부터 고지의 의무가 있습니다.
보험 계약할때도 숙지하고 자필서명도 하셨기 때문에, 고지의무 위반일 경우 보험해지 후 관련 상품 가입 불가(보험사 전체) 등 상당한 불이익이 있으니 이점 참고 하시고, 보험사와 원만하게 잘 풀어가셨으면 좋겠습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.
이건 분쟁의여지가있는거라서 손해사정사와 상담해보시는게좋을듯한대
1 해지되고 재가입은가능한지의 여부
2 아이의 건강상태여부
에따라 달라질듯합니다
안녕하세요. 박성현 보험전문가입니다.
안타깝지만 사실적으로 얘기하겠습니다
고지의무 위반은 고객의 과실입니다. 회사가 치료받은 사실을 알지 못하니까요
그렇기에 회사는 가입후 3년이내 고지의무 위반을 알면 언제든 직권해지가 가능합니다.
보험금을 청구하면 보통 고지의무 위반사실을 알게되는데....보험금을 지급하고 이후에 해지하면 그나마 양호한편이라고 생각됩니다.
보험금도 못받고 해지되는경우도 부지기수 이기때문입니다.
통상 가입전 1년 2년 약투여 사실은 기억하기 힘드므로 회사도 그걸 감안하지만
가입 한달전 약투여사실을 고지의무 위반했다는건, 회사의 입장에서는 순수한 의도로 보기는 힘들다고 판단한거 같습니다.
안타깝지만 목적은 태아보험이므로 치료후 3개월이 지난후에 심사를 받고 제대로 가입하시길 권해드립니다.
아타깝네요 ㅠㅠ
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.2.4 청구시 산모 약처방에 해당 서류가 들어갔지만 산모와 태아, 그리고 약처방의 인과관계 등의 알릴의무에 관련된 조사가 명확하게 이루워진것은 추가적인 서류를 요청하고 보험사가 해당서류를 받았을 때로 보야할 것입니다.
