안녕하세요 1세대 실비 청구 문제가 있습니다
실비보험 1세대 입니다. 상해의료비 1000만원까지 보상 가능한 상태구요.
10년 전부터 m511 디스크로 진료 받고 치료비 청구해서 실비 보험을 탄 적이 많습니다.
허리로 인한 마지막 실비 청구는 23년 11월이구요. 그 이후엔 중간중간 한의원에서 침 맞아서 따로 청구는 안했구요.
그러다가 이번에 무거운 물건을 들다 허리 통증이 심해져서 병원을 갔더니 첫 병원에서 상해코드를 받았고, 그뒤에 타병원에서 질병코드를 받았는데 보험사측에서 왜 갑자기 질병으로 넘어갔냐 보상 못해준다해서 다시 s3350 그걸 실비 청구해서 지금 상해로 치료 받는 중입니다.
차도가 없어서 의사의 권유로 mri를 촬영했습니다. 진료의뢰서엔 s3350코드, 그 바로 밑에 “m511” 의심됨 이라고 적혀있었습니다.
오늘 병원가서 결과보니 4.5번 디스크가 터졌다고 해요. 상해로 여태 치료중인데 어떻게 되는 거냐고 하니 의사 말로는 mri가 너무 명확해서 상해로만은 진단해줄수 없을뿐더러 디스크 자체 병명이 질병코드라고 하네요.
그래서 주상병은 질병, 부가적으로 더 심해지게 된 계기도 있으니 부상병은 상해로 해줄 수는 있다고 해요.
위와 같은 상황에서 통원으로 mri 찍은 상황인데요.
상해, 질병 의심 진료의뢰서 첨부하여 mri 비용을 청구한다면 여기까지는 상해로 보고 보장금액 1000만원 내에 전액 돌려받을 수 있을지,
또 수술을 권해서 아마 입원 후 진행 해야될 것 같은데 거기부턴 질변으로 전환해도 문제가 없는지와 디스크수술 비용도 질병으로 전액 보상 받을 수 있을지 궁금합니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
오래전부터 질병인 디스크로 치료를 받아온터라 디스크 진단후 수술을 받아야 한다면 질병의료비로 보상이 가능할 수 있습니다 보상내용과 진행은 보험사의 보상과에서 기존에 있던 병력 즉 기와증으로 어떻게 보상할치는 애매합니다 보상과에서 결정하여 지급을 결정할 듯 합니다 고객이 또는 설계사가 짐작으로 판단하는것은 위험할 수 있습니다 약관을 참고하여 진료기록지 그동안의 치료력을 고려할 수 있습니다
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
일단은 진단서에 적힌 코드가 질병만 적혀있으면 어떠한 경우에도 불가능합니다.
모든 사람들은 척추의 추간판 증후군을 나이먹으면서 진행중인 것과 다름없는 상태입니다.
태어난 이상 노화하는 부위이고 어쩔수 없는 일이죠. 이 상황에서 외부적인 요인이 작용하는것인데.
소견상 이를 명확하게 작성해주셔야합니다.
의사선생님께 이번 상해의 직접적인 기여도를 소견상 명확하게 밝혀달라, 상황을 설명하시고 이를 근거로 보험사에 지급요청을 하면 지급할 수 밖에 없습니다.
답변이 되셨으면 좋겠네요 :)
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
상해는 예상할 수 없는 우연, 그리고 도저히 피할 수 없는 급격한 상황에서 외부의 충격에 의해서 발생하는 것인데요. 기존에 디스크 추간판 탈출증이라는 질병인 기왕증이 있는 경우에는 상해로 인정받기 어려운 부분이 있습니다. 다만 상해기여도가 있는 척추부분에 한해서 상해의료비로 보상이 가능하지만 기왕증인 기존 질병이 영향을 미치지 않았다는 전제하에서입니다. 그래서 의사진단서에 " s3350코드, 그 바로 밑에 “m511” 의심됨" 이를 토대로 보험회사에서는 상해기여도가 있는 부분에서는 상해의료비로 그외 부분에 대해서는 질병의료비로 실비청구가 가능하다고 봅니다. 다만 보험심사팀에서 최종적으로 판단하는 것이라서 확답드리기는 어려운 부분이 있습니다. 진단서와 MRI 검사확인서 진료비영수증 진료비 세부내역서를 가지고 심사를 받아보시기 바랍니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
이미 MRI상 디스크 추간판 탈추증으로 진단 받아 M코드가 나온 상태라면 상해의료비로 처리가 어려울 것으로 사료됩니다.
MRI결과등 좀 더 자세한 내용 검토를 해야 합니다.
기본적으로 디스크 질환(추간판장애)이 있었기에 상해보다는 질병으로 처리될 것으로 보입니다.
MRI 비용의 경우 초진이 상해라면 상해의료비로 처리될 가능성이 있으나 수술등 치료비에 대해서는 MRI 결과가 질병으로 처리되어 상해의료비에서는 보상하지는 않을 것입니다.
다만 상해기여도가 있다면 기여도에 대해서는 보상이 가능합니다.