1년미만 보험 암 진단금 심사 관련 입니다.
아버지의 암 진단금 관련 입니다.
가입기간 1년 미만으로 청구 시 현장 심사 진행중에 있습니다.
응급실 내원 후 중환자실 입원 1주일만에 운명하셨기에, 또 조직검사를 시행할만한 상황이 아니었기에 진단서가 임상 추정의 C809 진단 나왔습니다.
보험사에서는 확정이 아니라며 보험사의 양식으로 추가 소견서를 요청하였습니다.
병원에 같이 방문하여 주치의 선생님을 뵈었는데 사실상 그 양식은 병원의 진단서와 다를 바 없었습니다.
임상추정 / 확정
이렇게 두 칸을 만들어두고 확정에 받아오라 하였습니다.
의사선생님은 확정이라함은 조직검사를 시행했어야 하는 것인데 그렇지 않은 상황에서 확정에 체크할 수 없다 다만 소견 내용을 써주겠다 하여
방사선 판독 결과 암이 강하게 의심되는 상황이었다.
이렇게 작성해주셨고, 보험사에서는 확정이 아니라 의료 자문을 받겠다. 동의서에 서명해라 하는 상황입니다.
제가 이해하는 바로는 어떻게든 진단금을 주지 않으려는 것 같아 화가 나며 속이 상합니다.
아직 서명은 하지 않았지만 하지 않으면 그 역시도 부지급 결정이 날 확률이 높다는 것을 알고있습니다.
진단금 금액은 대략 400~500만원 입니다.
저는 어떻게 해야하는 것이 좋을까요, 개인이 회사를 상대로 어떤 조치를 취하여야 진단금을
수령할 수 있을까요
처음 청구시 보험 설계사는 C코드이기에 무조건 받을 수 있다하였는데
그 말만 믿고 아무 준비없이 청구 한 것이 아닌가 싶은 후회가 듭니다..
전문가 분들의 고견 부탁드립니다.
안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.
참 안타까운 상황이네요.
보험약관상 암의 진단확정은 주치의 진단서가 아닌 병리학적 진단으로 하게 되어 있습니다.
병리학적 진단이 어려울 경우, 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 기록이나 증거가 있어야 하는데, 이마저도 어려운 상황인 것 같습니다.
좋은 결과 있으시길 바랍니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
저는 어떻게 해야하는 것이 좋을까요, 개인이 회사를 상대로 어떤 조치를 취하여야 진단금을
수령할 수 있을까요
처음 청구시 보험 설계사는 C코드이기에 무조건 받을 수 있다하였는데
그 말만 믿고 아무 준비없이 청구 한 것이 아닌가 싶은 후회가 듭니다..
:우선 암보험의 경우 진단 확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사가 내려야 하며, 암진단의 검사방법은 조직검사, 미세바늘 흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 하게 되어 있습니다.
하지만, 질문자의 경우 임상의로 부터 진단을 받았고, 실제 조직검사등을 하지 않은 상태에서 암보험의 약관상 암 진단 확정이 되었다 보기 어렵습니다.
즉, 임상의의 진단서와 C 코드,를 받았다 하여 암보험금이 나오는 것은 아닙니다.
이경우에는 영상검사를 포함한 병원진료기록을 모두 확인하여 실제 조직검사는 하지 않았으나, 암으로 추정할 수 있는 근거를 찾아서 대응을 해야 합니다.
이는 쉽지 않은 사항으로 보상전문가인 손해사정사와 상담하여 적극 대응을 하시기 바랍니다.