잉크 내역

1. 변이형 협심증의 진단 기준 (1) 전형적인 협심증 증상[흉통, 압박감, 호흡곤란 등 전형적 협심증과 유사한 증상] (2) 관상동맥 폐쇄 유무 (3) 허혈성 변화 확인 (4) 혈관 수축 반응 확인2. 진단 절차 및 필수 검사 (1) 병력 청취 → 협심증 증상 확인 (2) 관상동맥조영술 → 중증 협착 여부 배제 (3) 스트레스 검사 → 일시적 허혈성 변화 확인 (4) 아세틸콜린(또는 에르고노빈) 검사 → 혈관 수축 반응 관찰3. 분쟁 사례[부지급] (1) 협착 소견 없음 (2) 에르고노빈 검사에서 연축 없음 (3) 연축율이 미미한 경우4. 대처방법 (1) 협착 소견 없거나 에르고노빈 검사에서 연축소견이 없다면 부지급이 맞습니다. 진단서만의 확정진단으로 보험금을 지급하지 않습니다. (2) 연축율이 미미한 경우에는 동시감정 등으로 해결방법을 찾아 보셔야 합니다.

25.10.23

[보험회사에서 인정하지 않는 경동맥의 폐쇄 및 협착의 진단기준]1. 경동맥 초음파만 하고 확정진단을 내리는 경우2. 경동맥 초음파상에는 협착소견이 보이지만, 뇌혈관 조영술등의 정밀검사상 협착[stenosis]이 없는 것으로 확인된 경우3. 뇌혈관 조영술등의 정밀검사상 협착소견이 경미하다고 판단되는 경우[이의 제기 가능] [보험금 면책 유형] 사례1] 피보험자 A씨는 어지러움[dizziness]을 느껴 병원에 내원하여 진료를 받았으나 호전이 되지 않았습니다.종합병원에 내원하여 증상을 이야기하자 CT, MRA 등의 정밀검사가 필요하다고 안내 받아 검사를 받았습니다.의사는 약 20~30% 정도의 경동맥 협착[stenosis] 소견이 보인다는 설명과 함께 진단서를 발행하였고 약물을 처방하였습니다. 진단서에는 경동맥의 폐쇄 및 협착[I65.2] 코드가 기재되어 환자는 진단비 청구를 하였으나 보험회사는 경동맥의 협착 정도가 경미하며 다른 뇌혈관 질환 코드를 부여하는 것이 적절하다는 의견으로 진단비 처리를 거부하였습니다.[보험회사는 50%이상시 인정] 사례2] 피보험자 B씨는 경동맥의 협착 진단을 받아 보험금을 청구하였다고 합니다.보험회사는 청구자가 제출한 MRI, MRA검사 결과 상 경동맥 협착 소견은 보이지 않으며 영상의학과 전문의 판독 결과는 만성 뇌허혈[I67] 진단에 합당한 결과라는 주장이었습니다.[I65.2] 코드에 해당하는 경동맥 협착증 진단이 아닌 [I67] 코드 진단에 해당한다고 판정하여 뇌졸중 진단비 처리를 거부하였습니다.[열외없이 불인정] 사례3] 피보험자 C씨는 경동맥 초음파를 시행하고 경동맥 협착증 진단을 받아 보험금을 청구하였습니다.보험회사는 뇌졸중 약관에 정한 검사 방법에 초음파는 해당이 없다는 주장으로 보상 처리를 거부하였습니다.[열외없이 불인정]경동맥 협착증 진단 및 검사 결과의 판정에 관하여 의료인 간의 이견이 있을 수 있습니다. 사례 2, 3]처럼 경동맥 협착증 진단이 나왔으나, 뇌혈관 조영술 등의 정밀검사상 협착소견이 없다고 한다면 보험금 지급이 되지 않은 것이 맞다고 봅니다.[경동맥 초음파로는 확정진단을 내릴 수 없음] 결국, 분쟁의 소지가 있는 경우는 사례1번처럼 뇌혈관조영술 등의 검사를 통해서 경동맥 부위에 경미한 협착으로 진단 확정을 받은 경우입니다. 이런 경우에 보험회사에서는 진단이 적정하지 않다는 이유로 보험금의 지급을 거부할 수 있지만 경우에 따라서는 보상이 가능한 부분도 있기 때문에 전문가의 도움이 필요합니다. 위의 경우가 아니라고 가정한다면, 뇌혈관진단비 청구할 때 필요서류를 제출하시면 보상이 가능합니다.구비서류에는 확정 진단된 진단서/CT, MRI 등 방사선 판독 결과지/뇌영상 CD 및 초진기록지가 필요합니다.[대표적인 뇌혈관 용어 설명] 1. 대표적인 폐쇄성 뇌혈관 질환 1) 뇌경색증 뇌경색은 뇌혈관이 막혀 뇌의 일부가 손상되는 질환을 의미합니다. 부분에 있는 경동맥, 척추-기저동맥부터 우리 뇌 안에 있는 아주 작은 지름의 동맥까지 어떤 혈관이든 막힐 수 있습니다. 이로 인해 혈관이 지배하던 부위의 뇌가 괴사하여 지속적인 증상이 남았을 때라고 보시면 됩니다. 2) 소와경색증[열공성뇌경색=lacunar infarction] 열공성뇌경색이란 뇌혈관 중 미세혈관이 폐쇄되어 발견된 작은 뇌경색을 말합니다. 열공성뇌경색이 발병 하더라도 매우 큰 신경학적 증상[팔다리 마비나 시력상실 또는 운동장해 등]이 없는 경우가 있으므로 환자 본인이 그 증상에 대해 심각성을 모르고 지나가는 경우가 정말 많은 뇌질환입니다.이로 인하여 청구시점을 놓치는 경우가 종종 있습니다. 3) 경동맥의 폐쇄 및 협착[I65.2] 경동맥 협착증은 경동맥이 좁아지고 딱딱해지는 질환을 의미합니다. 경동맥 협착증의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화입니다. 이는 낡은 파이프에 찌꺼기가 끼어 파이프 안이 좁아지는 것과 같은 원리로 발병합니다. 고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등의 성인병, 스트레스, 특히 흡연 등과 깊은 관련이 있습니다. 최근에는 생활 습관의 변화로 인해 경동맥 질환이 차지하는 비중이 증가했습니다. 고혈압, 뇌졸중 등 혈관이 막혀서 발생하는 허혈성 뇌혈관 질환 중 경동맥 질환이 약 30%를 차지할 정도입니다.대표적인 출혈성 뇌혈관 질환 (1) 고혈압성 뇌내출혈: 높은 혈압에 의하여 뇌 속의 혈관이 터지는 질환. (2) 뇌동맥류 칠 혈관기형에 의한 출혈로 인한 지주막하 출혈 : 지주막하 출혈은 뇌를 감싸고 있는 조직(수막)의 내막(연질막)과 중막(지주막) 사이의 공간 (지주막하강)에서 발생한 출혈입니다.

25.10.23

치매환자 1인당 연간 관리비용은 약 2천72만원으로 추정되며, 진료비 및 약제비 등을 포함한 직접의료비의 비율이 53.3%로 가장 많이 차지하고 있다고 합니다. 치매환자 1인당 연간 진료비는 약 291만원이라고 합니다. [출처: 중앙치매센터 2020][남의 일처럼 생각하고 싶은 질환인 치매]1. 국가에서 지원을 받기 위해서는 아래의 조건을 충족하셔야 합니다.(1) 만60세이상+중위소득120%이하인 분+건강보험에 가입되신 분이셔야 합니다.[피부양자 상관없음](2) 다만, 치매안심센터(보건소)에서 진행하는 치매 검사는 만 60세이상이면 소득에 관계없이 무료로 진행 가능합니다.2. 사보험에서의 보상기준 (1) 치매보험의 진단비 및 생활자금 등[약관상 면책은 제외] 1) 면책기간에 해당되지 않을 것입니다.[통상 가입일로부터 1년] 2) 경도치매진단비 가입 기준으로 CDR척도 1점이상일 것입니다. 3) 치매 진단을 받고 90일이상 그 상태가 유지될 것입니다. (2) 후유장해진단비[약관상 면책은 제외] 1) 따로 면책기간이 있지 않습니다. 2) 가입시기별로 장해평가 기준이 상이합니다. ① 2018.04월 이전의 약관에는 치매의 장해평가의 유지기간이 표시되어 있지 않으나, 실무상 치매는 정신행동의 장해에 포함되기 때문에 그 기준에 따라 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 하고 있습니다.[예외규정이 있음] ② 2018.04월 이후 변경된 약관에서는 정신행동 및 치매의 장해평가를 18개월이상 지속적인 치료 후 평가하도록 명시하였습니다.[예외규정이 있음] 3) 사고경위에 따른 담보[상해,질병]가 가입되어 있다는 기준으로 정신행동장해로 평가를 할지 치매의 CDR척도[2점이상]로 평가를 할지 선택하여 진행할 수가 있습니다. (3) 실손의료비[약관상 면책은 제외] 1) 2005년 5월이후 ~2009년 10월이전 사이 외에는 보상가능하다.[참고]1. 치매의 원인과 종류 (1) 알츠하이머 이 병은 독일인 의사인 알로이스 알츠하이머의 이름을 따서 붙인 병명으로 1906년 알츠하이머 박사는 당시로는 매우 희귀한 뇌신경질환으로 생각되는 병을 앓다가 사망한 여자의 뇌조직의 병리학적 변화를 관찰하여 이 병에 특징적인 병리 소견들을 발견하였습니다. 그가 발견한 것은 기억과 그 외에 다른 지적능력을 유지하는 데 중요한 뇌 부분에 있던 신경세포들이 많이 없어진 것과 이러한 뇌신경세포 사이에서 아주 오가는 화학물질인 아세틸콜린의 결핍이 원인이라는 것을 발견했습니다. 알츠하미머의 증상은 처음에는 아주 가벼운 건망증으로부터 시작되며, 점진적으로 언어 구사력,이해력 읽고 쓰는 능력 등의 장래를 오면서 결국에는 불안증과 공격성이 동반되기도 하는 질환입니다. 통상적으로 발병시기는 30대나 40대 50대에도 발생할 수 있습니다만 60대 이상에서 진단을 받는 경우가 많습니다. (2) 혈관성치매 혈관성 치매도 원인에 따라서 여러가지로 분류할 수는 있습니다. 이들 질환은 뇌를 공급하는 뇌혈관들이 막히거나 좁아진 것이 원인이 되어 나타나거나, 반복되는 뇌졸중[풍]에 의해서도 발생합니다. 이런 종류의 치매를 가지고 있는 분들은 가끔 인지능력이나 정신능력이 조금 나빠졌다가 그 수준을 유지하고 또 갑자기 조금 나빠졌다가 유지되는 식의 단계적 악화의 양상을 보이곤 합니다. 나중에는 보행장애 및 언어장애 또는 시야장애 등이 나타날 수 있으나, 초기에 진단을 받고 적절한 치료를 받으면 더 이상의 악화를 막을 수는 있습니다. (3) 전두측두엽치매 뇌의 전두엽 측두엽이 퇴화한 것이 원인이 되는 장애로 유전적인 영향도 강하게 가지고 있습니다. 알츠하이머에 비하면 성격이나 언어 기능의 상실이 과하게 나타나는 편입니다. 대신 기억력은 알츠하이머에 비해 상대적으로 좋은 편입니다. 두통, 성격변화, 쇠약, 이상 감각이나 균형상실, 집중 곤란, 발작 등의 증상을 동반할 수 있습니다. (4) 루이소체 치매 환시 증상처럼 헛것을 보거나 잠을 잘 때 꿨던 내용을 그대로 행동으로 옮깁니다. 약간 멍해보이거나 주의력과 명료함에 심각한 장애를 보이는 것이 특징입니다. 보행장애와 떨림, 운동기능저하와 함께 인지기능 저하가 나타나는 질병입니다. (5) 크루트펠트-제이야콥병 젊은 층과 중년층에서 치매가 발생하게 됩니다. 프라이온 단백질이라는 불리는 물질에 의하여 발생하는 것으로 생각하시면 됩니다. 매우 드문 질환이기는 하지만 이 병의 초기 증상으로는 기억력이 장애가 있을 수 있으면서 시야장애나 행동장애가 나타나게 되면 결국에는 근육의 간대성 근경련 또는 팔,다리에 허약감 또는 시각장애가 심각해지면서 빠르게 진행되어 혼수상태에 이르게 되는 질환입니다.2. 치매의 진단 (1) 검사: 국가에서 지원하는 치매검사 지원금 신청이 가능합니다.[치매안심센터에서 지원] 1) 진단 검사 : 상한 15만원입니다. ※ 참고적으로 치매보험 가입되어 있으신 경우에는 CDR검사로 하시길 바랍니다. [검사비용은 CERAD-K - 6만5000원선, SNSB - 15만원선, CDR척도-10만원선] 2) 감별 검사 : 의원, 병원, 종합병원급은 상한 8만 원, 상급종합병원은 상한 11만 원입니다. [단층촬영(CT) (5~6만 원), 자기공명영상(MRI) 검사 (14~33만 원)] ① 비급여항목을 제외한 급여항목의 본인부담비용만을 지원범위 내 실비지원됩니다. ② 검사비 지원은 대상자별로 1회 지원 원칙이나 사전검사 결과와 대상자의 가정환경 및 소득 수준, 보건소 관내 예산 상황을 고려하여 추가 지원됩니다. ③ 의료급여수급권자 중 기초생활수급권자의 건강생활지원비(6,000원)에서 검사비용이 차감된 경우, 치매안심센터는 협약병원 통해 차감내역 확인 후, 추가 지원 가능합니다. 3) 지원대상: 협약 병원에서 치매진단검사 또는 감별검사가 필요한 자로 치매 치료관리비 지원사업의 대상자 선정 기준에서 연령기준과 소득기준을 충족하여야 합니다. ① 연령기준 : 만 60세 이상 ② 소득기준 : 기준 중위소득 120% 이하[홈택스->민원증명->소득금액증명에서 확인가능] ③ 치매치료관리비 지원사업의 소득판정 기준 및 절차 동일 ④ 장애인의료비 지원 대상자는 검진비 지원 제외 4) 치매안심센터[보건소]에서 직접 수행하는 진단검사는 소득판정 없이 무료검사 가능합니다. [치매상담 콜센터 : ☎1899-9988] (2) 보험에서 인정하고 있는 치매 진단검사인 CDR 척도 1) 진단검사 과정에서 인지 영역들의 기능 저하가 관찰되는 경우, 추가적으로 치매단계평가를 실시하여 치매의 심각도를 결정합니다. 2) 그 중에 임상치매척도(Clinical Dementia Rating, CDR)는 치매의 정도를 평가하기 위해 사용되는 도구입니다. 3) 기억력-지남력-판단력과 문제 해결-사회활동-집안 생활과 취미-위생 및 몸치장 항목으로 세분화 되어 있습니다. 4) 각 영역의 점수는 0-3점(0, 0.5, 1, 2, 3)까지 가능한데, 의사는 환자 및 보호자와의 자세한 면담을 시행하여 여섯 가지 영역의 기능을 파악한 뒤 각 영역의 점수를 결정됩니다. 5) 결과보는 방법 ① 인지 기능의 정상, 치매가 아닌 상태를 의미합니다.[CDR 0] ② 매우 일차적인 치매 또는 초기단계입니다. 가벼운 인지 기능 저하가 관찰되지만, 아직은 일상 생활에 큰 영향을 주지 않습니다.[아직 치매가 아님][CDR 0.5] ③ 경도치매로 일상생활 동작에서의 경도한 제한과 인지 기능의 저하가 나타납니다.[경도 치매][CDR 1] ④ 중등도치매로 과거에 반복적으로 많이 학습한 것만 기억하고 새로운 것은 금방 잊어 버립니다. 뚜렷한 인지 기능 저하와 일상생활 동작의 심각한 제한이 관찰됩니다.[중등도 치매][CDR 2] ⑤ 중증 치매로 단편적 기억만 보유하며, 문제해결이나 판단 불가합니다.[중증 치매][CDR 3] (3) 국가지원금의 경우에는 특정검사에 국한되어 있지 않지만, 사보험에서 보험금을 받기 위해서는 CDR척도검사는 필수입니다.[담보가능시 CDR척도: 1점이상부터 치매]3. 보상여부 (1) 국가지원인 중증 치매의 산정특례 1) 신경과 또는 정신건강의학과 전문의의 진단에 한하여 가능합니다. 2) 치매의 다른 원인여부를 확인하는 신경학적 검사를 실시합니다. 3) 뇌 MRI검사 및 뇌CT는 필수이며, PET검사는 도움이 될 수 있습니다. 되도록 뇌 MRI검사로 검사를 하나 검사가 어려운 경우 뇌CT로 확인합니다. 4) 뇌척수액내 베타아밀로이드 1-42와 타우단백질의 비율과 노인판의 아밀로이드에 선택적으로 결합하는 물질을 방사성추적자로 이용한 PET영상을 통해서 알츠하이머병과 감별합니다. 5) 기타 등등의 검사[CDR척도 등]를 통해서 종합적으로 평가하도록 되어 있습니다. 6) 치매에서 산정특례를 적용받기 위해서는 두 가지 조건 중 하나를 충족해야 합니다. ① 치매의 중증도가 높거나,② 일반적인 퇴행성 치매가 아닌 희귀난치성 질환 성격을 가진 치매여야 합니다. 6) 산정특례 적용시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인이 일부 부담하게 됩니다. (2) 국가지원금[치매치료관리비]: 건강보험 가입자에 한함 1) 연령기준: 만60세이상 남녀 초기 치매환자로 선정되셔야 합니다. 2) 진단기준: 의료기관에서 치매로 진단받은 치매환자로 보건소[치매안심센터]에 반드시 치매환자로 등록되어 있어야 혜택을 받으실 수 있습니다[질병코드 F00~F03,G30 중 하나이상 포함] 3) 치료기준: 치매치료약까지 처방받았음을 입증할 수 있는 서류[진료비영수증+약제비영수증] 4) 소득기준: 기준중위소득 120%이하인 경우[보훈대상자 의료지원 대상자는 제외] 5) 지원내역: 치매치료관리비 보험급여분 중 본인부담금입니다. 지원한도는 월 3만원 연간 36만원내에서 보상이 가능합니다. (3) 국가지원금[복지용구]: 건강보험 가입자에 한함 1) 인정기준: 장기요양등급을 가지고 계셔야 합니다.[장기요양등급 1~5등급,인지지원등급/유효기간 있음] 장기요양기관에 입소하지 않은 수급자여야 합니다. 2) 이용절차 ① 지차제에 장기 요양 급여 신청해서 서류를 수령합니다. ② 복지용구 업체에 해당 서류를 제출하고 원하는 복지용구를 선택하시면 업체에서 심사를 통해서 본인부담금을 내시면 청구가 승인난 건들만 지급합니다. 3) 지원내역: 노인복지용구 급여제도는 연간 160만원의 한도로 이용하실 수 있습니다. 연 160만원, 1달에 월 133,000원 정도 이용하실 수 있는 것입니다. 본인부담금은 일반 15%, 감경대상자 9%, 6%, 기초생활수급자 0%로 책정됩니다. 본인부담금 15%를 기준으로 1달에 본인부담금 19,950원 정도를 내면 113,050원을 지원 받을 수 있는 것입니다.[구입 또는 대여방식 선택 가능] (4) 사보험의 보상 1) 치매보험의 진단비 및 생활자금 등 ① 면책기간에 해당이 없을 것 : 면책기간 중에 치매확정진단을 받을 경우에는 계약이 무효가 되기 때문에 보험료를 돌려주고 끝납니다. 현장 조사가 나오는 경우에는 "면책기간 또는 가입 전에 치매진단을 받을 것을 확인하기 위함"입니다. ② 치매확정진단을 위해서는 치매진단을 받은 시점[발생시점]에서 90일이상 계속되어 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태인 경우에 해당이 되셔야 합니다. 다만, 피보험자가 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 경우 그 진단일로부터 90일이 경과하기 전이라도「치매상태」로 최종 진단 확정될 수 있습니다. ③ 알콜성치매가 아닐 것[약관상 면책] 2) 후유장해진단비 ① 사고 경위에 따라서 상해인지 질병인지 확인이 필요합니다.[각 담보 가입시] ② 2018년 04월 전후의 약관의 장해평가의 기준이 상이합니다.[약관 확인] ㉠ 2018년 04월 전의 약관의 경우: 정신행동의 장해는 24개월 치료 후 평가가 원칙입니다. ㉡ 2018년 04월 후의 약관의 경우: 치매 및 정신행동의 장해는 18개월 치료 후 평가가 원칙입니다. ③ 치매로 평가시에는 CDR척도 2점이상시 보상 검토가 가능합니다. 3) 실손의료비: 치매의 경우 2005년 5월이후 ~2009년10월이전 사이의 일부상품 외에는 보상가능하다.

25.10.23

자궁경부에 암이 발생하는 데에는 적어도 몇 달에서 몇 년 이상 걸리며 인유두종 바이러스의 감염이 지속 될 때 정상세포가 암세포로 변화하게 됩니다.정상세포에서 시작하여 자궁경부이형성증을 거쳐서 암세포가 되는데는 9년에서 15년이 소요된다고 알려져 있습니다.빠르게 진행하는 경우에도 최소 몇 달이상 걸리기 때문에 정기적으로 검사를 받는 것이 가장 기본적인 자궁경부암의 예방책이라고 할 수 있습니다.(국가검진-무료대상)자궁경부암 세포검사 결과 정상->반응성 세포변화->비정형 세포->저등급 상피세포병변까지는 괜찮습니다허나, 검사결과지상 [고등급 이형성증(high grade dysplasia) 해당되는 CIN3]이라고 타병원으로 가보라고 연락을 받으셨다면, 이야기가 달라집니다.어렵지 않으니 아래의 내용을 참고하셔서 안내해 주시면 됩니다.1. 자궁경부의 용어설명 여성의 내부생식기란 질, 자궁, 난관, 난소 등을 말합니다. 그 중의 자궁 경부는 자궁의 입구라 하고, 이곳에 암세포가 있는 것을 자궁경부암이라 합니다.2. 조직검사결과지를 봐야 하는 이유 (1) 자궁경부 이형성증의 원인은 인유두종바이러스(HPV)로 알려져 있습니다. (HPV 16,58,52,33,31,45,39,35,68,18 등) (2) 조직검사결과지상 저등급 이형성증(CIN1~2) 나왔다면, 자궁 관련(부인과 질환) 수술비만 검토해 보시면 됩니다. (3) 반대로 고등급 이형성증(CIN3)는 WHO(세계보건기구) 및 국제질병분류(ICD-O3.2)의 변경 사항에 따라 상피내암으로 주장할 수 있습니다.3. 진단서상 자궁경부의 이형성(N87)으로 나와 있는데, 보험사에 그냥 청구하면 될까요? ●답변: 아닙니다. 한 번에 지급 받기 위해서는 주치의에게 진단코드 변경해서 변경된 진단서+조직검사결과지 제출할 것을 권해 드립니다.진단서에 자궁경부의 이형성(N87) 코드가 기재되어 있고, 조직검사결과상 고등급 이형성증(CIN3)으로 병변이 진행되어 있다는 정보가 있더라도 보험사에서는 청구인에게 진단서상 질병코드도 일치해야 한다고 변경해서 다시 제출하라고 할 수도 있기 때문입니다.

25.10.22

해당 질병코드만 보았을 때 직장의 경계성 종양이기 때문에 소액암(=유사암)으로 지급되는 것이 맞습니다.하지만, 수술 후 조직세포를 떼서 검사한 병리의사가 보기에 악성암으로 볼만한 소견이 있다면 암진단비 청구가 가능할 수도 있습니다. 병리의사의 소견을 보기 위해서는 "조직검사결과지"를 봐야하고 검사결과지상 신경내분비종양 확인시 암진단비 청구가 가능합니다. ☞ 조직검사결과지상 신경내분비종양으로 확인되여야 하고 ②진단서상의 D코드를 C코드로 변경해야 합니다. [요즘에는 그냥 지급하는 보험사도 많음!]1. 직장의 위치 및 용어 설명 대장은 크게 결장과 직장으로 구분됩니다. 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 합니다. 이것들을 통칭하여 대장암 또는 결장 직장암이라고 합니다. 직장은 대장의 마지막 부분입니다.2. 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor=NET)을 암으로 인정하게 된 근거 3가지만 기억하세요. (1) 제6,7차 개정 한국표준질병·사인분류 상 악성 신생물로 분류되는 암(KCD)으로 충분히 해석이 가능한 점 조직검사결과지상 암(carcinoma)이라는 내용이 없어도 암으로 인정하겠다는 내용입니다. (2) [약관법] 제5조 제2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 하는 점 즉, 작성자 불이익의 원칙에 따라 "신경내분비종양(=NET)를 제6차 개정 한국표준 질병·사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’로 분류되는 ‘암’에 해당"한다고 해석한 대법원 판례 [대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109판결]을 인용하고 있는 점 (3) 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양을 악성 종양(암)으로 인정된 점 해외에서 먼저 신경내분비종양을 악성인 암으로 인정했다는 내용입니다.3. 진단서상 직장의 경계성 종양(D37.5)으로 나와 있는데, 보험사에 그냥 청구하면 될까요? ● 답변: 아닙니다. 한 번에 지급 받기 위해서는 주치의에게 진단코드 변경해서 변경된 진단서+조직검사결과지 제출할 것을 권해 드립니다. 진단서에 직장의 경계성 종양(D37.5) 코드가 기재되어 있고, 조직검사결과상 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor=NET으로 병변이 진행되어 있다는 정보가 있더라도 보험사에서는 청구인에게 진단서상 질병코드도 일치해야 한다고 변경해서 다시 제출하라고 할 수도 있기 때문입니다.[요즘에는 그냥 지급하는 케이스도 많아짐!]

25.10.21

해당 질병코드는 명백하게 양성종양(혹)이기 때문에 청구할 수 있는 암 진단비(소액 및 유사암 포함)는 없습니다.But! 수술을 해 준 주치의는 양성종양이라 생각하지만 조직을 검사한 병리의사가 상피내암으로 본다면 얘기는 달라집니다.병리의사의 소견을 보기 위해서는 "조직검사결과지"를 봐야 하고 검사결과지상 상피내암으로 볼 수 있다면, 청구가 가능해집니다. 1. 보험사의 암 관련(혈액관련 암 제외) 진단비 지급 기준 (필독!!!)[수술해 준 의사(주치의)의 진단서상 질병코드] = [수술한 조직을 가지고, 현미경 검사 등으로 결과를 작성하는 병리의사 소견]이 일치하는 경우입니다. 반대로 "지급 보류 또는 검토되는 경우"는 두 명의 의사의 의견이 불일치 하는 경우입니다.(종종 여러 분야에서 발생하고 있는 문제임!)두 명 의사의 의견이 동일하게 양성종양이라면 부지급이 당연하지만, 그 가능성을 알아보기 위해 병리의사 검사결과를 봐야 합니다. 그래서 병리의사가 진단 내린 조직결과지상 (고등급 이형성증(High grade dysplasia) 이라면 [상피내암]으로 지급 검토 가능합니다. 2. 대장암관련 용어설명 (1) 대장폴립=대장용종=대장양성종양은 대장에 생기는 위험하지 않은 혹인데, 만약에 조직 세포를 검사하는 병리의사가 작성한 조직검사결과지에 선종(adenoma)이라고 되어 있다면, 아래의 표처럼 암의 전구 단계에 해당되는 것입니다. (2) 세포 변화 정도에 따라서는 저등급 이형성증(Low grade dysplasia), 고등급 이형성증(High grade dysplasia) 으로 분류 됩니다.3. 진단비 청구시 조직검사결과지를 봐야 하는 이유 (1) 조직검사결과지상 저등급(low grade)으로 나왔다면, 양성 종양이 맞습니다. 그냥 혹이라는 겁니다. (2) 반대로 고등급 이형성증(High grade dysplasia)는 한국표준질병사인분류 지침상 제자리암(소액암/유사암)에 해당될 수 있습니다.4. 주치의는 진단서상 대장양성종양(D12.6) 진단을 내렸는데, 보험사에 그냥 청구해도 될까요? ● 답변: 아닙니다. 한 번에 지급 받기 위해서는 주치의에게 진단서상 질병코드 변경해서 변경된 진단서+조직검사결과지 제출할 것을 권해 드립니다.왜냐하면, 진단서에 대장양성종양(D12.6) 코드가 기재되어 있고, 조직검사결과상 대장 관상선종(tubular adenoma)으로 판정되고, 고등급(High-grade)으로 병변이 진행되어 있다는 정보가 있더라도, 보험사에서는 청구인에게 진단서상 질병코드도 일치해야 한다고 변경해서 다시 제출하라고 할 수도 있기 때문입니다.

25.10.21

과거처럼 약관상 갑상선암이 일반암으로 되어 있다면 문제가 되지 않겠지만, 약관상 소액암으로 분류되어 있다면, 보험사에서는 전이된 암이 설령 일반암이라 하더라도원발암(처음 암이 발생한 부위)을 기준으로 소액암 진단비를 지급하는 것이죠.[보험사들은 대개 2007년 4월 이후부터 갑상선암을 소액암으로 분류하기 시작]-. 약관상 갑상선암이 일반암으로 되어 있다면 당연히 일반암진단비가 지급됩니다.-. 약관상 소액암으로 분류되어 있다면 아래 내용을 참고하셔서 일반암으로 지급될 수 있는지 확인하셔야 합니다. 참고로, 갑상선암 진단을 받을 경우에는 일반적으로 소액암진단비/소액암수술비/질병수술비/종수술비(아래표 참조)/소액암입원일당/질병입원일당 등 지급 가능합니다.1. 갑상선암관련 용어 설명 (1) 갑상선이란, 갑상선 호르몬, T3와 T4를 생산하고 저장했다가 필요할 때마다 혈액으로 내보내는 호르몬을 분비해 주는 기관이라고 생각하시면 됩니다. (2) 갑상선암은 유두암, 여포암, 수질암, 미분화암으로 크게 구분되며 이 중 분화도가 좋은 갑상선암인 유두암과 여포암이 전체 갑상선암의 95.9%를 차지합니다. (3) 갑상선 치료는 수술을 원칙으로 합니다. 수술은 절개수술이 가장 보편적이지만, 절개 수술의 경우 목에 흉터가 남는다는 단점이 있어 최근에는 카메라와 수술 기구를 넣어 흉터가 적은 수술을 시행하는 게 트렌드입니다. (4) 내시경 수술법은 작은 절개로 수술이 가능한 복강경 장비를 이용해 겨드랑이와 유륜, 혹은 구강을 통해 접근하기 때문에 목 부위에 상처를 내지 않아 미용적 효과가 탁월한다는 장점이 있습니다.2. 아래와 같이 진단서상 갑상선암(C73)+림프절전이(C77)가 동시에 발행되었고, 조직검사결과지상에도 내용상 일치한다면 ''일반암'' 보상 검토 가능해집니다. 다음 3가지 조건을 모두 충족한다면 일반암 지급이 가능합니다. (그럼에도 불구하고 원발암 기준으로 지급하는 경우가 많으므로 확인이 필수적입니다) (1) 약관상 유의사항 원발암 기준 분류 규정이 없는 경우 (2) 체결당시 상품설명서상 원발암 기준 분류 규정이 없는 경우 (3) 모집경위서상 원발암 기준 지급된다는 내용의 설명한 적이 없는 경우 모집경위서: 보험 체결 당시 모집하신 FA가 전이암의 경우 원발암으로 지급한다는 식으로 설명한 적이 있는지 확인하는 서류

25.10.21

"신체 노화는 20대 중반부터 시작해 30대에 본격적으로 시작된다"고 합니다. 특히, 10대 청소년기에는 디스크 부위 수핵이 수분과 결합하는 능력이 강해 수분 함량이 90%에 육박하지만 30대에 접어들면서 서서히 줄어들어 중년인 50대 이후부터는 70%까지 감소된다고 합니다.이로 인해 디스크 탄력이 점점 저하되고 충격흡수 능력이 떨어져 디스크가 원래의 자리를 벗어나 신경을 누르게 되는데 이를 디스크 탈출[=추간판 탈출증]이라고 합니다.치료방법에는 보존적치료부터 수술적 치료까지 다양하게 있지만, 여기서 다룰 부분은 "어떤 수술을 해야 보상 가능한지?"을 알아보는 것입니다.결론부터 이야기 드리자면, 경피적[피부에 바늘을 찔러서 목표물에 접근한다는 의미]으로 한 경우에는 보상 가능!![실비/질병수술비/종수술비]수핵을 맞을 때처럼 바늘만 꽂고 하는 시술은 보상이 안된다고 보시면 됩니다.[실비만]1. 척추체, 추간판탈출증의 용어설명 (1) 척추체는 아래와 같이 구성되어 있습니다. 1) 경추: C1~C7[7개 뼈] 2) 흉추: T1~T12[12개 뼈] 3) 요추: L1~L5[5개 뼈] 4) 천추: S1~S5[1개 뼈:5개가 융합] 5) 미추: [1개 뼈:5개가 융합] (2) 추간판탈출증[=디스크 탈출]: 척추뼈 사이의 쿠션 역할을 하는 고무판 같은 조직으로, 디스크가 손상되면 내부 물질이 뚫고 나와 주변 신경을 눌러 통증을 유발하는 질환을 말합니다. [예시] MRI검사상 C4/5 : Focal central disc extrusion라고 기재되어 있다면, 경추 4-5번, 가운데 방향으로의 추간판 탈출이 있다는 걸로 해석하면 됩니다. 즉, 어떤 뼈랑 어떤 뼈사이에 디스크에 문제가 생겼는지 알 수 있는 겁니다.2. 디스크의 치료방법 및 보상여부 (1) 보존적 치료: 물리치료/약물치료/도수치료/주사치료 등은 실손의료비만 보상가능합니다. 많이 헷갈려하시는 신경차단술의 경우도 주사치료의 일종으로 수술비는 보상되지 않습니다. [예시] 몸살이 나서 수액을 맞을 경우 통상적으로 팔에 주사관을 고정하고 약물을 주입하듯이 디스크의 경우에는 등뼈사이의 디스크에 주사관을 고정하여 약물을 주입하는 것으로 보시면 됩니다. (2) 수술적 치료 1) 실손의료비의 경우 신경성형술을 위해서 당일 입원하는 경우에 입원의 필요성이 없다는 이유로 통원의료비로 지급하는 사례가 늘어나고 있습니다. 2) 질병수술비의 경우 약관상 보상하지 않는 예시에 경막외강 신경성형술 등이 기재되어 있으면 보상이 어렵고, 그렇지 않다면 보상 가능합니다. 3) 종수술비의 경우 통상적으로 1~3종 수술비는 1종 수술비가 1~5종 수술비는 2종 수술비가 지급되나 이 또한 보험사별로 다르게 적용하고 있사오니 참고 바랍니다.

25.10.21

보상 관련해서 문의가 종종 들어오고 있는 질문 중에 하나가 "피부의 양성신생물[=종기/혹]로 수술을 할 경우, 보험금이 지급 되나요?"입니다.이와 관련된 보상으로는 실손의료비,질병수술비,종수술비가 있습니다.피부의 혹[=덩어리]은 눈에 보이는 상태와 원인에 따라서 다양하게 진단되지만, 보상관련해서 가능여부를 판단하는 가장 중요한 기준은 크게 2가지 입니다.1. "미용목적 또는 외모개선 목적이 아닐 것": 실손의료비, 질병수술비 지급 가능2. 표피나 진피 같은 피부가 아닌 피부 아래에 위치한 근육층까지 봉합할 것: 종수술비 지급 가능[3가지만 기억!!]1. 약관상 보상하지 않는 손해[보험금 안줌]에 해당되지 않아야 합니다.2. 실손의료비 및 질병수술비의 경우 직접적인 치료 목적이라는 내용이 확인되어야 합니다.[미용목적 X/외모개선 X]3. 종수술비(1~3종/1~5종)의 경우 근육층까지 수술했다는 내용이 확인되는 서류를 받아야 합니다.[참고]표피낭종과 피부의 양성신생물의 차이는 신생물은 자라나는 덩어리, 낭종은 쌓이는 주머니로 조직학적 구조가 다르다고 보시면 됩니다.표피낭종[L72] 피부의 농양, 종기 및 큰 종기(L02) 등 수술의 정의에 부합되지 않는다는 이유로 수술비을 지급되지 않음!!

25.10.21

과거 티눈 치료는 절단, 절제를 통한 수술(N0144)에 의한 치료라서 수술비 지급에 문제가 없었습니다.그러나, 의료기술의 발전으로 수술의 정의와 부합하지 않는 신(新)의료 수술 치료가 잦아지면서, 냉동응고술(특정 부위를 얼렸다 녹임으로써 티눈을 파괴하는 수술)같은 신 의료 수술시 수술이 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않는 사례들이 발생하면서 분쟁이 계속되자, 현재는 법원 판결 및 금융감독원 조정사항으로 [냉동응고술]은 수술로 인정하여 보험금 지급하고 있습니다.1. 실손의료비 및 질병 수술비는 지급 가능하고, 종 수술비는 근육 층까지 제거했다는 내용 확인되는 경우에만 1종 수술비가 지급됩니다.2. 티눈(L84) 및 수술 용어설명 티눈이란, 굳은 살이 지속적으로 한 부분에 박히는 걸 말합니다. 굳은 살과 가장 큰 차이점은 중심 핵이 있는 지 없는지 차이입니다. 냉동 응고술이란, 티눈을 얼렸다 녹였다 하면서 괴사 시켜 제거하는 방법의 치료법입니다.3. 티눈 치료방법 중 냉동응고술이 수술로 인정되나요? (1) 보험사에서는 [냉동응고술] 치료가 "직접적인 절단, 조작이 가해지지 않아 수술로 보지 않는다"라는 이유로 보험금을 지급하지 않았습니다. 이에 청구인들이 이의제기를 했고, 결국 2019년 7월 서울중앙지법[서울중앙지방법원 2019. 7. 10. 선고 2017가단 5182579 판결] 및 2020년 01월 인천지방법원 [인천지방법원 2020.01.31 선고 2017가단 223766판결]은 “티눈의 냉동응고술은 절제에 해당하며, 이에 따른 수술비를 지급하라”고 판시하면서 수술로 인정하게 된 것입니다. (2) 그 이후 일부 보험사에는 약관으로 [냉동응고술]의 면책 규정을 두어 보상에서 제외하고 있으니 꼭 약관을 보시기 바랍니다.[참고] 사마귀 (B07)사마귀는 티눈과 달리 바이러스성 질병입니다.사마귀의 원인은 인체 유두종 바이러스(HPV, human papilloma virus)입니다.피부에 1cm 미만의 크기로 피부가 솟아오르고 전염성이 있다는 게 특징입니다.사마귀는 실손의료비[가입시기:09.08이후~]및 수술비에서 보상되지 않습니다.

25.10.20