안녕하세요 GOAT 전문가입니다.
의료 보험
Q. 질병 수술비 청구 관련으로 궁금한 게 있습니다!
안녕하세요. 보험전문가입니다.질병 수술비는 일반적으로 동일 보험 계약에서 질병 코드와 수술명에 따라 보장 여부가 판단됩니다. 이미 D23으로 보장받으셨더라도, 팔 지방종 제거는 보통 D17 등 다른 코드로 처리되며 이는 별도의 수술로 인정될 가능성이 높습니다. 따라서 두 수술이 동일 부위 반복수술이나 재발치료가 아닌 서로 다른 질병 코드와 수술로 인정된다면 추가로 질병수술비 보장을 받을 수 있습니다. 다만, 보험사별 약관에 따라 동일질환·동일부위 제한 규정이 있을 수 있으니, 실제 보장 여부는 보험사 청구심사 과정에서 확정됩니다.
상해 보험
Q. 용종제거후 보험금 수령 가능할지 궁금합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.대장내시경으로 선종을 절제한 경우는 내시경적 수술로 인정되어 종수술비 청구 가능성이 높으며, 출혈로 인한 클립 봉합 역시 지혈 목적의 수술로 인정될 수 있으나 보험사 약관의 수술 정의와 의무기록 기재 내용에 따라 단순 처치로 분류될 가능성도 있어 최종 지급 여부는 심사 결과에 따라 달라집니다.
의료 보험
Q. 40대. 남자보험가입이궁금합니다
안녕하세요. 보험전문가입니다.40대 남성이라면 실손보험만으로는 부족할 수 있습니다. 실손은 치료비 보장 위주라 큰 병에 걸리면 소득 공백이나 추가비용을 감당하기 어렵습니다. 따라서 암보험, 사망보장용 정기보험, 뇌혈관/심혈관 특화보험등을 추가로 고려하는 게 좋습니다. 또한 장기적으로 후유장애나 소득보장보험도 필요할 수 있습니다. 본인 건강상태·재정·가족 상황에 맞춰 선택하는 게 중요합니다.
의료 보험
Q. 실손의료보험 1세대 가입자입니다. B형간염 약제비 질문입니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.실손보험 1세대는 비급여 약제비를 보장하지만, 만성질환의 장기투여 약제에 대해서는 보험사마다 ‘지속적 투약에 따른 면책 규정’을 두는 경우가 많습니다. 특히 항바이러스제처럼 장기간 매월 반복적으로 청구되는 경우 일정 기간 이후부터는 ‘지속적·정기적 치료 목적의 약제는 보장 제외’라는 약관 조항을 근거로 지급을 제한할 수 있습니다. 따라서 2024년 4월부터 1년간 지급받고 2025년 9월 이후 거절된 것은 보험사의 면책 규정을 적용한 것으로 보이며 전혀 근거 없는 처리는 아닙니다. 다만 약관 해석에 따라 달라질 수 있으므로 가입 당시의 세부 약관을 확인하시고 이의가 있으면 금융감독원 분쟁조정이나 보험사 민원으로 이의를 제기해보는 것이 좋습니다.
재산 보험
Q. 자동차보험 가입시 동일증권 으러 묶을경우 중복되는 항목 어떤것들을 제외해야되나요?
안녕하세요. 보험전문가입니다.자동차보험을 동일증권으로 묶을 경우 차량별로 반드시 가입해야 하는 담보와 한 차량만 가입해도 공유되는 담보가 있습니다. 대인배상, 대물배상, 자기신체사고나 자동차상해, 자기차량손해 등은 차량별로 각각 가입해야 합니다. 반면 무보험자동차상해와 긴급출동서비스는 동일증권 내에서 공유되므로 한 차량에만 가입해도 전체 차량에 적용됩니다. 따라서 중복 가입을 피하려면 이 두 가지는 1대만 선택하고 나머지 기본 담보는 각 차량에 가입해야 하며 보험사별 약관 차이가 있을 수 있으니 반드시 확인하는 것이 좋습니다
의료 보험
Q. 30대인데 실비보험을 들어야할까요?
안녕하세요. 보험전문가입니다.30대라면 실손보험 가입을 고려하는 게 유리합니다. 아직 큰 질병이나 사고 경험이 없을 때 미리 가입해야 인수 거절이나 할증 부담이 적고, 젊을수록 보험료도 상대적으로 저렴합니다. 다른 보장성 보험은 있으셔도, 실제 생활에서 병원비 부담을 줄여주는 건 실손보험이 핵심이므로 보완적 성격이 강합니다. 다만 최근 실손은 자기부담금 비율이 높고, 갱신형이라 나이 들수록 보험료가 계속 오르는 점은 고려해야 합니다. 그래도 예상치 못한 통원·입원·수술비에 대비할 수 있어 장기적으로 의료비 안전망을 마련하는 효과가 있습니다. 따라서 현재 건강 상태가 양호하고 보험료 부담이 크지 않다면 실손보험을 추가해 두는 것이 합리적입니다.
의료 보험
Q. 병원진료비 실비청구 기간 질문이요?
안녕하세요. 보험전문가입니다.실손보험 진료비 청구는 보험사마다 조금씩 다르지만 대부분 진료일로부터 3년 이내까지 청구할 수 있습니다. 상법상 보험금 청구권 소멸시효가 3년이기 때문에 1년 정도 지난 경우라면 아직 청구 가능합니다. 다만 일부 보험사는 자체적으로 2년 내 접수를 권장하기도 하니 보유한 보험사의 약관을 확인하는 것이 안전합니다. 준비 늦지 않게 정리해 청구하시길 권장드립니다.
상해 보험
Q. 보험회사 질병후유장애 신청을했는데 손해사정을 개인적으로 써야할까요
안녕하세요. 보험전문가입니다.보험회사가 지정한 손해사정사는 보통 회사 이익을 우선시하기 때문에 지급액이 낮아질 가능성이 있습니다. 반면, 개인이 선임하는 손해사정사는 본인의 권리를 최대한 반영해 청구액을 산정하므로 유리할 수 있습니다. 다만, 개인 선임 시 비용이 발생하므로 예상 보상액과 비교해 경제성을 따져야 합니다. 일반적으로 분쟁 가능성이 크거나 후유장해 정도가 애매하다면 개인 손해사정사를 선임하는 것이 유리합니다.
의료 보험
Q. 2세대 실비보험 4세대로갈아타야할까요
안녕하세요. 보험전문가입니다.2세대 실손보험은 보장 범위가 넓지만 보험료가 크게 인상되는 구조라 나이가 들수록 부담이 큽니다. 4세대 실손보험은 보험료가 상대적으로 저렴하고 안정적이나, 자기부담금이 커지고 특정 항목 보장이 축소된 단점이 있습니다. 60대 중반이라면 당장 보험료 절감 효과는 크지만 향후 의료비 지출이 많아질 수 있어 보장 축소가 부담이 될 수 있습니다. 현재 건강 상태, 의료 이용 빈도, 향후 재정 상황을 고려해 결정하시되, 단순히 보험료 상승 때문에 무조건 전환하기보다는 전문가 상담 후 본인 상황에 맞게 유지 또는 전환을 선택하는 것이 좋습니다.
의료 보험
Q. 지금이라도실손보험가입해야하나 고민스럽네요50대라
안녕하세요. 보험전문가입니다.50대이시고 고혈압·고지혈증 약을 복용 중이셔도 실손보험 가입은 가능합니다. 다만 가입 시 고지 의무가 있어 약 복용 사실을 알리셔야 하고, 보험사 심사 과정에서 일부 보장이 제한되거나 할증이 붙을 수 있습니다. 최근 실손보험은 보장 범위가 축소되어 과거보다 혜택이 줄었지만, 여전히 입원·수술·비급여 치료비 등에 유용합니다. 대장내시경 시 용종 제거 같은 경우, 단순 검사비는 보장 제외되지만 용종 절제술 등 실제 치료 행위는 보험금 청구가 가능합니다. 즉, 실손보험은 여전히 치료 목적 진료비 보장에 큰 의미가 있으니 본인 건강 상태와 조건에 맞춰 가입 여부를 검토하시는 것이 좋습니다.