법률 및 판례, 약관에 기반한 정확한 답변 드리겠습니다.
의료 보험
Q. 출산 후 청구했더니 실사가 나온다네요
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.아마도 인큐베이터 부분때문에 나오는 것 같습니다.전부 다 고지하셨다면 크게 문제되는 부분은 없습니다.감사합니다.
저축성 보험
Q. 강아지 물림 사고 처리를 어떤 방식으로 하면 좋을까요?
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.민법 759조(동물 점유자의 책임)에 따라 피해자분에게 배상책임이 발생하였고어머니께서 가입하신 일상생활배상책임보험 또는 가족일상생활배상책임보험 등으로 처리하셔야합니다.피해자분께서 통원치료 시행시 치료비 위자료 등 검토될 수 있습니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 실손보험에서 비금여 진료 항목이 청구 제한을 받는 이유는?
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.케이스가 너무 많기에 가장 빈도수가 높은 것 위주로 답변 드리겠습니다.진단 받으신 질병과 무관한 검사시행시(검진 등), 치과 비급여, 한방 비급여, 영양제 투여(링겔로 맞는 수액 등 포함)실손의료비 보험은 피보험자의 치료비용을 자기부담금을 공제하고 지급하는 보험으로 위에 해당하는 내용은 치료비용으로 인정될 수 없고(약관상 보상하지 않는 사항에 기재된 내용이 훨씬 많고 가입시기별 내용도 다릅니다.)치과 비급여나 한방 비급여는 보험회사가 보상을 다 해주게 되면 보험제도가 유지될 수 없거니와보상되는 상품이 만들어졌다고 해도 보험료를 100만원씩 받게되는데 그렇다면 가입하실 분이 극히 소수가 될 것이고 시장성이 소멸하게 됩니다.뿐만 아니라 보험은 다수의 동일한 위험그룹에서 대수의 법칙에 따라 보험사고 발생율을 예측하고 보험료를 책정하는 것이기에 그룹의 구성원 수가 적으면 보험사고 발생율의 편차가 발생하여 이러한 상황 또한 보험제도를 유지할 수 없는 요소가 됩니다.주사위를 많이 굴릴수록 1/6로 수렴하지만 적게 굴리면 확률에 수렴하지 않는 내용과 같습니다.보험제도를 원만하게 운영하고 시장성이 있게 보험상품을 출시하고 다수의 가입자들이 유지되게 하기 위하여 보상하지 않는 손해 소위 약관상 면책사유가 존재하는 것입니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 부모님께서 만성질환으로 약값 부담이 커지고 있는데 의료보험 활용 및 지원제도가 있나요??
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.만성질환이라고 표현하셔서 어떤 질환인지는 모르겠으나중증질환 또는 희귀질환의 경우 산정특례라는 제도가 있으니 산정특례 적용대상 질병인경우 혜택을 받아보시는 것도 좋을듯합니다.또한 약제가 급여약제에 금액이 큰 경우에는 본인부담상한제 제도에 의하여 환급금이 발생할 수 있으니 이 부분도 참고하시면 되실 것 같습니다.본인부담상한제 제도는 소득분위에 따라 정해놓은 본인부담금액을 1년간의 급여일부본인부담금 합산한 금액이 초과한 경우 차액분을 환급해주는 제도입니다. 본인부담상한제 제도에 의하여 환급금이 발생할경우 초과한 다음 해 7월경쯤부터 건강보험공단으로부터 환급신청서가 부모님 자택주소 우편으로 송부됩니다.소득 및 재산이 기초생활수급자 신청기준에 부합한다면 기초생활 수급자 의료급여도 고려해보시는 것도 방법이 될 수 있습니다.승인이 된다면 보호 1종 또는 보호 2종 변경되며 진료비와 약제비의 부담금이 급격히 감소합니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 암수술급부금에 지급에 관한 질문입니다. 손해사정사님들 부탁드려요.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.다른 작성글과 구체적 사실관계가 다르게 작성되어 있어 보충적으로 작성합니다.다른 작성글의 구체적 사실관계혈관종으로 추정되었던 조직 절제 및 조직검사 후 암 진단추정하기에 피부암 진단 받으신 것 같습니다.암수술 시행기재하신 내용 중 암수술급부금의 약관상 내용이 암의 치료를 직접목적으로 수술하신경우 보상한다고 되어있을 것입니다.최초 절제 및 조직검사는 암의 직접치료 목적이 아닌 진단을 위한 생검으로 볼 수 있으며 약관상 보상하는 손해에 부합하지 아니하여 보상이 어려울 것입니다.현재 작성글의 구체적 사실관계암 진단1차 모즈수술 시행2차 모즈수술 시행이 경우에는 1차 수술과 2차 수술 암수술급부금 청구 대상이 되며 수술기록지(OPRATION RECORD), 주치의 소견서 등을 제출하여 2차 수술에 대하여 암의 직접치료목적 수술임을 증명한다면 보상검토 가능할 것으로 사료됩니다.감사합니다.