보험실비 처음 신청하는데, 1세대 보험 실비 지급 거절되었습니다. 어떻게 받을 수 있을까요
안녕하세요. 1세대 실비 흥화 입니다.
가입한지 10년은 가볍게 넘은 것 같은데 한번도 못 타먹었었네요.
지금 5개월 아이를 독박육아로 키우고 있는 상태이고, 어깨 통증이 심해서 안아줄 수 가 없어서 병원에 갔습니다.
병원에서는 처음에 정형외과로 갔다가 저림 증상을 이야기 한 후 신경외과로 다시 갔습니다. 목디스크 판정 받았습니다.
병원에서 "경피적 경막외 신경성형술" 을 이야기 하였고 비용이 많이 나올 수 있으니 보험에 문의하여 지급받을 수 있을지 확인하자고 했습니다. 아이를 케어해야 하기 때문에 최대한 빠른 치유를 위해서 이 시술이 가장 적합하다고 설명 들었습니다.
"신경성형술"을 한 뒤에는 무거운 물건이나 몸에 부하가 받을 수 있는것은 하지 말라고 하였고 그렇기 때문에 아이를 키우는 입장에서 아이를 항상 안아줘야 하고(개월수가 낮음) 치료에 방해가 될 여지가 있기에 입원치료로 설명 받았습니다.
지금까지 받은 설명에 대해서 보험담당자에게 문의하였습니다.(2009년에 가입했던 설계사)
제가 설명한 내용은
<목 입원내용>
목시술 비용250만원, MRI 40만원
비급여 치료 항목(주사 치료, 도수, 충격파, 여러가지 특수 물리치료, 정맥주사, 입원 및 검사 등)
입원 기간 2박3일
모두 100퍼센트 받을 수 있다고 하였습니다.
입원중에 MRI도 한번 더 찍자고 해서 보험담당자에게 받을 수 있는거 확인하고 한번 더 찍었었습니다.
치료를 받고 난 뒤 보험청구를 하였고 심사 나온다고 했습니다.
심사 나온 뒤에 2주 후 보험사에서는 입원을 인정하지 않을 것이고 통원치료로 간주하겠다고 했습니다.
처음에 [통원 한 것 하루], [입원치료 하루] 인정받아서 60만원만 준다고 합니다.
심지어 통원치료도 충격파 치료와 도수치료가 있고 주사치료도 있었습니다. 하루에 비용 40~60만원씩 나오는데 통원한도가 30만원인데 60만원 다 받을 수 있다고 설명들었습니다.
모든 내용은 카톡하고 통화내용으로 가지고 있는 상태입니다.
어떻게 해야 할까요?
그 보험 담당자는 이게 지금 나라에서 이 치료 자체가 말이 많이 나오는 거니까 나중에 시일 지나서 다시 신청하라는데 이거는 맞는 말 인건가요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
1세대실비는 입원수술이나 치료는 전액 보상이 가능합니다 시술에 따라 당일시술이 가능한 부분은 입원을 해서 시행해도 굳이 통원으료비한도로 보상을 하려고 합니다 이럴때는 손해사정사의 도움을 받는것도 좋은 방법일 수 있습니다 보험사에 민원을 제기하고 의사의 자문도 있어야 할 수도 있습니다
1명 평가안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
우선 보상을 받기 위한 측면에서는 보험담당자의 지급이 된다는 말보다는 약관과 의사의 판단이 더 중요합니다. 그리고 약관상 보장하지 않을 이유가 없기에 담당자는 지급되는게 맞다고 대답하는 것이 맞는 대답이기도 하구요.
현재 보험사에서는 입원의 적정성을 두고 심사를 하고자 하는건데, 직접 질문자님을 대면하고 치료한 의사의 말보다 보험사측의 내규를 더 중요하게 보겠다는 주장입니다.
높은 확률로 의료자문을 이야기하면서 입원은 적절치 않다라는 주장을 할 가능성이 큽니다.
아무쪼록 최선은 보험사에 대항하여 금융감독원에 이의를 제기하는 등의 방법을 사용하시는 것이 좋아보입니다.
지금은 해당 입원치료가 적절하지 않았다고 보험사가 판단하여 지급하지 않겠다고 하는 상황입니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
기재하여 주신 내용에 따라 경추 추간판 탈출증을 진단 받으셨다는 전제하에 답변 드리자면 세부내역서 확인 등의 절차를 요하지만
쟁점사항은 6시간 이상의 경과관찰 필요성 여부, 받으신 치료가 적응증 등에 있어서 요하는 치료였는지 합병증 발생여부 등이 있겠습니다.
심사가 나왔다는 말씀이 현장심사 진행되신 내용인 것 같은데 의료자문이 시행되었는지 확인하고
상기 의학적 근거자료들을 포함한 관계서류 등 제출하실 필요성이 있어보입니다.
감사합니다.
좀 더 구체적인 병원진료 내역을 검토해야 할 듯 합니다.
처음 상담한 보험담당자가 누구인지 알 수는 없으나 보상팀이 아니면 보상에 대해 잘 알지는 못합니다.
나중에 다시 신청해도 결과가 달라지지는 않습니다.
보험금 지급거절에 대한 사항을 검토하여 추가서류가 필요한지 등 구체적인 내용에 대해 검토를 해야 할 것입니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
입원이 인정되지 않은 이유는 신경성형술은 비수술적 치료로 통원으로 가능하다는 판단을 내릴 수 있습니다. 입원 필요성이 명확하지 않거나, 단순히 편의 목적 등으로 입원한 것으로 간주되면 통원으로 처리하게 됩니다. 입원 기록이 있어도 의료자문 결과에서 통원으로 충분한 치료라고 판단하면 입원비 지급이 거절될 수 있습니다. 일단 병원에서 받은 의사소견서에 입원 필요성이 명확하게 기재되어 있는지 확인해야 합니다. 특히 통증으로 인해 일상생활이 불가능하고 육아로 인해 입원이 불가피했다는 점을 강조한 소견이 있으면 유리합니다.
보험금 지급 거절에 대해 이의신청을 할 수 있는데요. 진료비 영수증 및 세부내역서, 입퇴원확인서, 의사소견서, 시술기록지, 카톡 및 통화기록요약본을 지급해서 이의신청을 하면 됩니다. 보험분쟁이 되는 경우에는 손해사정사에게 자문을 구하고 금강원 소비자보호센터에 민원 접수를 하면 되겠습니다.