I67.8 진단코드로 뇌혈관질환 진단금 최종진단 적정성이 안 맞아서 보험금지급이 안된다는데 제가 할수있는 대응이 있을까요??

Question

뇌 MRI 검사에서 뇌경색 소견으로 경동맥이랑 뇌 MRA 추가 검사 했고 최종진단을 I67.8로 진단 받았습니다

추가 검사에서는 이상소견이 없다고 보험금 지급이 안된다로 연락이 왔는데 MRI 검사 결과로 다시 진단확정 받고 싶으면 영상자료 받아서 자문의뢰 할수있다고 이야기 하네요

약관에 명시된 질병코드인데 왜 보험금 지금이 안되죠??제가 할수있는 현명한 대응법좀 알려주세요

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

제가 할수있는 현명한 대응법좀 알려주세요

: I67.8은 기타 뇌혈관 질환으로 이는 뇌졸중 진단비의 대상은 되지 않으나, 뇌혈관질환에는 해당됩니다.

다만, 해당 진단은 진단 주치의에 따라 달리 해석될 소지가 많아 보험금 지급시 종종 문제가 되는 진단코드입니다.

이 경우 님과 같이 보험사에서는 자문의뢰를 주장하나, 자문의뢰시 자문결과는 통상 보험사에게 유리하게 나오는 경우가 많아

가능하면 자문동의는 하지 않은 상태에서 일정 수수료를 지급하더라도 보험전문가인 손해사정사와 상담하시어 해결을 하시기 바랍니다.

감사합니다.

Answer 2

안녕하세요. 박석원 손해사정사입니다.

보험계약에 따른 증권상 단순히 뇌혈관진단자금 담보로 표시가 되어있다면 보험금이 지급되는 것이 맞겠지만,

보통 뇌혈관질환 중 보험에서는 구체적인 담보하고 있습니다.

즉, 뇌졸중(뇌경색, 비외상성 뇌출혈)과 이와 별도로 뇌경색과 비외상성뇌출혈을 따로 담보하는 경우도 있습니다.

귀하의 경우에는 위 내용중 뇌졸중담보라면 안타깝지만 보험사는 면책처리하는 것이 맞습니다.

질문의 병명은 약관상 뇌졸중의 범주에 포함되지 않습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

최초 MRI검사에서 뇌경색 소견이 나왔으므로 진단서가 나왔을꺼에요.

그 진단서로 청구를 하시면 됩니다.

추가검사를 해서 이상소견이 없다고 해도 이미 최초 진단이 있기 때문에

받을 수 있고요.

아마 보험사에서 보험금을 주기 싫어서 그렇게 말을 하는걸텐데요.

여기서 그냥 어영부영 넘어가시면 못 받으시니 한번 더 얘기를 해보시고

정말 거부를 한다면 좀 귀찮더라도 내용증명을 보내야 합니다.

도움이 되셨길 바래요.

Answer 4

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

의료 기록을 검토해야 할 듯 합니다.

자문의뢰할 경우 가입자에게 유리하게는 나오지 않을 것이니 자문의뢰는 가급적 피하시는 것이 좋습니다.

검사 결과 혈관의 협착 정도가 미약할 경우 의료진마다 판단하는 부분이 다를 수 있어 보험회사와 분쟁이 자주 발생하기도 합니다.

보험회사 직원(조사자)와 동행하여 치료 병원 의료진으로 부터 소견을 받아 처리하는 방법을 협의해 보시기 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 강현수 보험전문가입니다.

가입한 보험이 어떤 보험인지 특약이 어떤건지 몰라서 답변드리기 애매한 부분이 있습니다. 보험사와 분쟁이 있을때는 손해사정사에게 도움을 받으시면됩니다.