CIN2 동일 병리결과인데 제자리암(D06) 진단 시점 기준으로 보험금 감액 가능한지 궁금합니다

안녕하세요. 보험 분쟁 관련하여 의견을 구하고 싶습니다.

1. 보험 가입 전 건강 상태

저는 자궁경부 이형성증 CIN1 단계로 약 6~7년 동안 정기적인 추적관찰을 받아왔습니다.

보험 가입 당시에도 국가검진을 받아 건강검진 기록지를 설계사에게 제출했습니다.

검진 결과에는

“암세포는 아니지만 이상세포가 발견되었습니다. 추적관찰 혹은 추가검사를 권고합니다.”

라는 내용이 있었으나, 이후 확인해보니 설계사가 해당 내용을 보험사 심사 과정에 제대로 전달하지 않은 것으로 보입니다.

이후 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지했습니다.

2. 금융감독원 민원 이후 상황

금융감독원에 민원을 제기했고 그 과정에서 보험사 측에서 연락이 와 설계사(모집인) 과실을 인정했습니다.

이후 보험사는 보험금을 지급했지만 유사암(소액암) 진단비를 약관 금액의 50%만 지급했습니다.

이에 대해 다시 금융감독원에 민원을 제기했으나 금융감독원에서는 보험사와 동일하게 “병리 결과가 동일한 질병의 연속”이라는 입장을 받아들여 사건이 종결되었습니다.

3. 병원 진단 과정

진단 과정은 다음과 같습니다.

A병원

• 조직검사 결과: HSIL / CIN2

• 암 진단 없음

• D코드 없음

즉 전암 단계(CIN2)로 설명을 들었습니다.

B병원

• 원추절제술 후 병리 결과: HSIL / CIN2

• A병원과 병리 결과 자체는 동일

• 그러나 진단서에는 제자리암(D06 계열 코드)으로 기재

• 산정특례 등록

4. 보험사의 주장

보험사는 다음과 같이 주장하고 있습니다.

• A병원과 B병원의 병리 결과가 동일한 CIN2이므로

• 이는 같은 질병의 연속적인 진행으로 볼 수 있다

• 따라서 A병원 시점부터 동일 병변이 존재했던 것으로 간주할 수 있으며

• 보험 가입 후 1년 이내 진단으로 보아 유사암 진단비 50% 감액 지급이 정당하다는 입장입니다.

5. 제 입장

저는 다음과 같이 생각하고 있습니다.

• A병원에서는 암 진단이나 D코드 발급이 전혀 없었고, 단순히 CIN2 전암 단계로 설명받았습니다.

• 실제 제자리암(D코드) 진단은 B병원에서 처음 받았습니다.

• 보험 약관에서도 보통 확정진단은 의사가 암으로 진단한 시점을 기준으로 판단한다고 알고 있습니다.

따라서 병리 결과가 동일하다는 이유만으로 이전 병원 시점까지 소급하여 동일 질병으로 보는 것이 약관 해석상 타당한지 의문이 있습니다.

6. 현재 상황

현재 저는 감액된 유사암 진단비 약 700만원을 청구하는 민사 소액사건 나홀로 소송을 진행 중이며 변론기일이 예정되어 있습니다.

질문

이 경우

• 병리 결과가 동일(CIN2)하다는 이유만으로 A병원 시점까지 동일 질병으로 볼 수 있는지

• 또는 보험 약관상 확정진단 시점 기준으로 판단해야 하는지

궁금합니다.

비슷한 사례나 판례가 있다면 조언 부탁드립니다.