자동차 상해 진료중 산재로 변경예정인데 무릎을 상해로 안 잡아줘서 전원 가능한가요?

Question

지금 의사 선생님이 무릎의 경우 교통사고로 인해 연골이 나갔을리가 없다며 질병코드로 잡아주고 살펴보자 하십니다.

지금 출퇴근 산재 접수는 들어간 상태고

무릎은 이전에 교통사고로 왼편 다리가 무리하면 아프긴했으나 관절이 움직일때마다 뚝뚝 거리진 않았습니다...

1.이런 상태여도 산재나 자상 보상이 가능한건가요?

2.안되면 다른병원으로 옮겨서 진료 받아서 증상을 추가해도 되는건가요?

3.둘 다 안될경우, 이 병원에서는 진료 및 치료 받기 싫은데 타병원가서 저는 자동차 사고때문이라 생각 하지만 일반 건강보험으로 진료받고 실비처리 해도 되는건가요?

아 다른 과 선생님은 치료해주셔서 엄청 걱정한게 머슥하게 몸통쪽은 괜찮아 진 상태입니다...

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

1.이런 상태여도 산재나 자상 보상이 가능한건가요?

: 우선, 산재든 자상담보든 해당 사고로 인한 상해에 대해 보상을 하는 것으로 해당 무릎연골부위에 대한 검사결과를 기초로 판단하게 됩니다.

즉, MRI영상등으로 본다면, 해당 연골부위에 대한 것은 금번 사고인지, 해당 사고로 인한 것이 아닌지는 어느정도 판정이 가능하고, 금번 사고가 아닌 기존 사고로 인한 것이라면 기왕증에 해당하여 보상대상이 되지 않습니다.

2.안되면 다른병원으로 옮겨서 진료 받아서 증상을 추가해도 되는건가요?

: 다른병원으로 전원하여 검사결과 해당사고로 인한 것이라고 인정받는 다면 추가하여 심사를 받아볼수 있습니다.

3.둘 다 안될경우, 이 병원에서는 진료 및 치료 받기 싫은데 타병원가서 저는 자동차 사고때문이라 생각 하지만 일반 건강보험으로 진료받고 실비처리 해도 되는건가요?

: 기왕증으로 판정된다면 이는 건강보험으로 처리하고 실비처리를 받으면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

자동차사고라면 자동차사고 접수번호가 있을것입니다 막연하게 예전의 지동차사고라고 하여 자동차사고로 상해는 안될 수 있습니다 예전 자동차사고의 보상이 완료되었다면 그이후 시간이 지나면서 아프다면 질병으로 진단합니다만 지금 교통사고로 접수가 되어 있다면 다른 병원으로 옮겨도 괜찮습니다 대인접수번호로 상대방 자동차보험사에 얘기하고 옮겨 치료받아도 됩니다 상대방보험사에서도 예전에 아팠던 무릎이라면 기왕증으로 질병이라고 할 수도 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

1.이런 상태여도 산재나 자상 보상이 가능한건가요?

질병진단으로 확진되신경우에는 출퇴근재해 및 자동차상해 검토되기 어려우실 수도 있습니다.

일반 질병이나 업무와 인과관계 증명된 경우 업무상 질병 등 검토될 수 있습니다.

2.안되면 다른병원으로 옮겨서 진료 받아서 증상을 추가해도 되는건가요?

전원하셔도 되지만 통지가 이루어져야 하는 부분이 있습니다.

또한 전원한 병원의 주치의께서 동일진단이 이루어지는 경우 불리하게 작용될 수 있습니다.

3.둘 다 안될경우, 이 병원에서는 진료 및 치료 받기 싫은데 타병원가서 저는 자동차 사고때문이라 생각 하지만 일반 건강보험으로 진료받고 실비처리 해도 되는건가요?

산재, 자동차보험 처리되는 내용에 따라 실손의료보험 처리될지 여부도 결정됩니다.

감사합니다.

Answer 4

자동차사고와 관계없는 질병이라면 산재와 자동차보험 모두 처리가 안됩니다.

건강보험으로 처리 후 실비로 받아야 하는 부분입니다.

Answer 5

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

제가 볼때 자동차보험 자상, 산재 모두 안된다면 기왕증을 의사소견에 있는 것 같습니다. 그런 경우는 안됩니다.

무릎 상태로 산재나 자산 보상이 가능하냐고 하신다면 현재 의사소견이 연골 손상은 사고와 무관하다는 입장이라면 산재보상이나 자동차보험 자상 보험에서 무릎은 제외될 수 있습니다. 하지만 과거에 무릎에 통증이 없었고 이후 증상이 뚜렷해진 것이라면 다른 병원 전문의의 소견이나 영상자료인 MRI를 통해 인과관계를 입증해 보이신다면 가능하기도 합니다. 산재요양 중 병원을 옮기신다면 근로복지공단에 전원요양 신청을 해야 합니다. 현재 병원이 전문적인 치료에 적합하지 않다. 생활 근거지와의 거리 문제, 재활치료 피룡 등을 가지고 절차를 밟으셔야 합니다. 산재 전원요청 신청서와 의료기관 변경 소견서를 근로복지공단에 제출합니다. 공단에서 승인이 난 후에 병원 변경이 가능합니다. 산재, 자상 둘 다 안된다면 일반 국민건강보험으로 진료받으시고 실손보험으로 청구할 수 있습니다. 실손보험에서는 다만 자동차 사고 관련 보상은 제외되기 때문에 약관을 잘 살펴보셔야 합니다. 무릎증상에 대해서는 다른 병원에 정형외과 전문의의 재진료를 받아보셔도 되고요. 추후 영상자료나 진단서로 인과관계를 입증할 수 있는 방법도 있겠습니다.