진료비 과다 청구에 대한 민원은 어디다 하면 될까요?

Question

아버님께서 이번에 응급실 진료를 받으시면서 진료비가 생각보다 과하게 청구가 된 것 같아서,

원무과 등에 이야기를 해보니 응급실에서 환자분류를 하면서 등급이 산정 되는데,

일정 등급 이하로 판정이 되어 본인부담률 90%로 청구가 된다고 합니다.

이게 정상적으로 청구가 된 건지 확인을 하고 싶은데,,

보험심사평가원에 진료비 확인 요청 하는 방법 외에는 별도의 방법이 없을까요?

전체 99만원에서 환자부담금 90만원 가량 청구가 됐는데..

급여 항목에 본인 부담금이 너무 높게 책정이 된 것 같아서 민원을 제기해 보려고 합니다..

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

의료비 과다 청구 문제는 건강보험심사평가원에 민원 신청이 가장 효과적입니다.

응급실 진료는 환자 상태와 분류기준에 따라 본인 부담률이 달라지니, 의무기록과 진단서 등을 잘 준비하셔서 이의제기하시면 좋습니다.

Answer 2

병원의 비급여 적용이 적정했는지에 대해서는 결국 건강보험 심사 평가원에 확인을 요청하는 것입니다.

• 진료비계산서, 영수증 또는 진료비(약제비) 납입확인서를 첨부하여 건강 보험 심사평가원

  진료비 확인 서비스에 신청을 하면 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

진료비가 과다 청구가 되었다 생각하면 해당 병원의 원무과에 문의를 해 보시고

인정을 못하겠다면 의료민원이나 소비자보호단체 등을 통해서 문제를 제기해 보시길 바랍니다.

응급실이라는 것이 진짜 응급을 요하는 사람들을 위한 곳입니다.

그런데 비응급이신 분이 오게 되면...병원비가 많이 나올 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

아마도 응급실에서 진료와 아버님의 나이가 많다면 그럴 수 있습니다. 안타깝지만 심평원에서 확인을 요청하는 것 밖에 다른 방법이 없으세요. 병원에서도 의료기기에 따라 진료비가 비슷하긴 하지만 똑같진 않습니다. 의원과 준종합병원 그리고 대학병원에서 사용하는 의료기기가 다르기 때문에 진료비 또한 다르구요.

선생님이 생각을 하시기에 진료비가 과하게 나와서 이의를 신청할 순 있습니다만 처리과정이 좀 시간이 걸릴 수 있으십니다.

도움이 되셧길 바래요~

Answer 5

건강보험공단(심평원등)에 민원을 넣어 확인을 하실 수는 있습니다.

응급실 진료비의 경우 응급환자상태에따라 자기부담금이 상당히 달라지때문에 이 부분은 염두해 두셔야 할 부분입니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 국민겅강보험법 시행규칙이 변경되어, 응급환자 중증도 분류기준에 따른 경증응급환자가 권역응급의료센터, 권역외상센터, 지역응급의료센터 등의 응급실을 이용하는 경우 응급실 진료비의 본인부담률이 90%로 인상되었습니다.

여기서 문제는 경증 환자이냐가 문제로, 이는 KTAS로 구분하게되고,

응급의 경우는 KTAS1 은 심정지, 무호흡, 중증외상, KTAS 2는 뇌출혈, 심근경색, 뇌경색, 호흡곤란, 토혈, KTAS3은 경한 호흡부전, 출혈을 동반한 설사 이고,

KTAS4는 착란, 요로감염, KTAS5는 감기, 장염, 설사, 상처소독, 약처방이 대표적 증상입니다.

즉, 질문자의 경우처럼 아버님이 중증도 분류기준상 응급에 해당되는지에 대해서는 환자상태, 의무기록을 기초로 판단하게 되는데, 응급실에서 판정하 분류기준이 적절한지를 심사평가원에 이의제기를 해볼수 있습니다.

Answer 7

안녕하세요. 강성훈 보험전문가입니다.

금융기관들을 감독하는 금융감독원처럼 현재 의료기관 관련하여 건강보험심사평가원 이라는 기관이 있습니다. 건강보험심사평가원에 민원 가능하고, 종국적으로는 국민신문고도 가능합니다.