1세대 실비 보험금 부지급/재청구권 포기 각서 종용

Question

도수치료 30회 보장 6개월 면책 있는 실비입니다

치료 전후 검사가 없어 지급이 불가하다고 안내서 받았구요

작성자 불이익 원칙에 따라 약관상 명시되어 있지 않은 사항은 저에게 유리하게 처리해야 함에도 불구하고

의료자문 결과 진단 코드와 진료경과 기록 미비,

치료 내용에 대한 도수의학적 기록 미비라고 하며 보험금 부지급을 안내 받았습니다

아니 도수치료 받으면서 어느 부위에 어떤 테크닉을 썼는지 기재하는 병원이 있는지도 의문이고

어쨌든 가이드라인 얘기하자면 그럼 서류상 호전도를 체크 제대로 안 한 병원 책임인 건데

저한테 재청구권 포기 각서를 종용하고 이번에 사인 안 하면

앞으로 청구하는 모든 건에 대해서 심사 들어간다고 협박을 해요

대한도수학회에서 받았고 자문서에 자문의 성함은 없었구요

그리고 저한테는 5/16에 보험금 의료자문 결과 부지급이라고 해놓고

자문서 보니까 18일에 받았더라구요 ㅡㅡ

누가 봐도 자기들한테 유리하게 자문해주는 곳 골라 보낸 느낌이라

최근 1년 간 의료자문 구한 리스트 보내달라고 했는데 리스트 회신이 없는 상황이네요

종합병원 가서 진단 받을 예정인데 이렇게 진행하면 되는 걸까요?

원장님을 갈 때마다 뵙고 운동과 병행하여 치료 중이었는데 갑자기 웬 날벼락인지...

매일 간 것도 아니고 1-2주에 한 번씩 심해지면 갔었습니다

현재까지도 증상이 미미하게 남아있는 상태이구요

주치의 소견서도 받아두는 게 좋을까요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

아직까지도 자문하는 의사가 있는지 의문입니다.

자문업체만 존재 한다는것까진 알고 있습니다. 보험사 보상과에서 보험사와 제휴한 자문의뢰업체가 있습니다.

이 업체와 현장조사자와 서면을 팩스등으로 주고 받습니다.

자문의는 수십년이 지나도 해당 자문 했는 의사는 서명 하지 않을거 같습니다. 정말 전문의사가 했을까요?

의료자문 다음에는 동시감정 절차가 있습니다. 이것까지도 진행해도 됩니다.

본인 주번에 대학병원 교수님이 동시감정 해주는분이 있으면 감정결과 받아 봐도 됩니다.

현장 조사자가 같이 동행을 할것입니다. 이 마져도 현장심사자에게 맡기면 결과는 본인도 잘 알것입니다.

약관에 보면 보험금지급 사유에 대한 적정성 검토라는 문구라 있습니다. 이를 토대로 진행하기에

진단에 대한 보장에 대한등 사전적 해석으로 많이 합니다.

재청구포기뭐시기는 서명 안해도 됩니다. 보험청구시 마다 모두 심사 들어간다면 협박을해도

본인은 응 그렇게 하세요라고 답변하면 됩니다. 어차피 현장심자 못합니다. 현장심사도 손익비 따져서 진행을 하기에,

종합병원 치료는 동네병원보다는 유리하긴 합니다.

대학병원 치료가 제일 좋긴 한데 상급병원에서는 심평원 점수를 많이 따져서 치료가 사실상 힘들긴 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

보험회사에서 도수 치료에 대한 심사가 강화되고 있어 도수 치료의 필요성 및 효과에 대한 부분에 대한 소견서 정도를 받아 두셔야 합니다.

금감원에 민원을 넣어 볼 수는 있으나 계속 지급을 거절할 경우 소송을 해야 하는 경우도 있습니다.