수술보험비 지급관련 문의 드립니다?

Question

위와 대장내시경 검사후 아래와 같이 진단서를 받아서 수술보험 가입한 회사에 제출 했습니다.

동 회사는 검사를 위한 생검에 해당한다며 보험금 지급을 할 수 없다고 합니다.

격자를 사용하여 폴립을제거 했다는 문구에 의하여 수술에 해당하여 보험금을 지급 하는것이 당연한 것 아닌가요?

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Answer 1

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

소견서 다시 받는 것이 좋겠습니다.

제거가 아닌 절단,절제를 했다라고 수정 요청 하면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

검사를 하기위해서 조직을 조금 떼어내는것은 수술비담보에서 보상하지 않습니다 제거가 아니고 말 그대로 검사를 해보기 위한 것이기 때문에 수술이 아닙니다

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

수술비 보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급합니다.

약관상 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의하며 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외하고 있습니다.

질문자는 폴립제거를 했으니, 수술의 정의의 생체 절단, 절제에 해당됨을 주장하나,

이보다 먼저 치료를 직접적인 목적에 해당되느냐가 문제로 조직검사의 경우는 직접치료로 보지 않기 때문에 수술비의 지급대상이 되지는 않습니다.

Answer 4

안녕하세요. 아하 커뮤니티 지식 파트너사 시그널플래너입니다.

수술비 지급시 조직검사를 위한 것은 수술로 보지 않습니다.
담당 선생님께 보험금 청구 했더니, 치료 목적이 아닌 조직검사로 인해 수술비지급이 불가하다고 하니
용종을 제거 하신게 맞으시다면, 치료목적으로 용정제거했다고 다시한번 소견서 작성을 부탁드려보는게 좋을것 같습니다.

영업전화가 없는 채팅 보험상담 앱, 시그널플래너에서 답변 드렸습니다.~!

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

용종이나 선종 폴립을 이용한 제거에 대해서는

질병수술비나 종수술비 1종에서 지급을 받을 수 있습니다.

가입되어 있는 수술비 보험이 어떤 것이냐에 따라서 다를 수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 보험전문가입니다.

대부분의 수술금 약관상 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등은 수술로 보고 있지 않기 때문에 보험금이 미지급 될 수 있습니다. 수술이 시행되었다면 수술명과 수술코드가 확인되는 세부내역서 또는 수술명이 확인되는 수술기록지를 첨부하여 재심사를 요청하는 것을 추천합니다.

Answer 7

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

질병수술비는 절단이나 절제 문구가 들어가는 용종절제술을 했을 경우에 받을 수 있습니다.검사 및 진단을 위한 생검은 받을 수 없습니다.