보험금 청구가 과다하여 입원 판단의 기준을 누가 하였는지 알고 싶습니다
B는 PT 수업후 무릎통증 호소하여 무릎 압통에 대한 의사의 진단 판정은 양성이나 기타 검사나 수술필요의 소견에서는 음성 판정을 받았습니다.
B는 이전 의무기록사본은 가져오지 않았고 현재 진단만 가지고 진료비에 대한 보험금을 A회사에게 청구하고있는 상황입니다.
B는 1일의 입원치료를 받았는데 물리치료 및 기타 검사비, 주사비등으로 100만원 가량의 진료비가 나왔습니다.
의사의 소견서상 운동으로인한 통증밖에 기재되지 않았는데 본인이 입원하겠다고 한건지
의사가 입원치료가 필요하다고 해서 입원을 한건지 어떻게 알수있는지요
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
입원이 필요하다는 의사의 소견으로 입원치료를 하였을때 입원의료비에서 보상이 되지만 물리치료 주사 단순검사로 입원은 보험사에서는 대부분 통원한도로 보상이 이루어지고 있습니다 추가서류를 요구하거나 현장조사를 할 수도 있습니다
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
의사의 소견서상 운동으로인한 통증밖에 기재되지 않았는데 본인이 입원하겠다고 한건지
의사가 입원치료가 필요하다고 해서 입원을 한건지 어떻게 알수있는지요
: 이에 대해서는 환자의 증상, 상태, 검사결과, 주치의 소견에 따라 통상적인 치료방법이 무엇이냐에 따른 것으로 이에 대해서는 의학계의 의견 또는 건강보험공단의 의료비 심사기준등을 기초로 판단하게 됩니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
진료 기록지 사본에 의사와 환자와의 대화 내용까지 기재가 되세요.
그런 기록지로 알아볼수 있습니다,
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험금 청구와 관련하여 입원 판단 기준은 주치의의 소견과 진단서에 따라 결정됩니다. B가 입원한 이유가 의사의 권유인지 본인의 선택인지 확인하려면 진료 기록지에 기재된 내용을 살펴보는 것이 중요합니다. 의사의 소견서에 운동으로 인한 통증만 기재되어 있다면 입원 치료가 필요하다는 판단이 없었을 가능성이 높습니다. 보험사는 입원 치료가 필요하다고 판단할 경우에만 보상을 하며 물리치료나 주사비는 통원 치료로 간주될 수 있습니다. 따라서 추가 서류 요청이나 현장 조사가 있을 수 있으니 주의하시기 바랍니다. 필요한 경우 전문가와 상담하여 정확한 정보를 얻는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
보험금을 청구하실때 진료영수증, 진료세부내역서를 첨부하실때 진료세부내역서에도 무슨 치료를 받았는지 코드가 기제되어있습니다.
또한 단순검사, 주사, 물리치료로 금액이 커지는 경우 보험사에서는 한도가 적은 통원한도로 지급하기위해 현장 조사나 의사의 소견이 적혀 있는 진단서 등 추가서류를 요청하는 경우가 많습니다.