엄마가 자전거 타고가다 인도에서 넘어져서 치료를 받은 후 가입한 상해보험에 보험료 청구하니 상해가 아니다라고 해요. 맞나요?

Question

엄마가 상해보험을 가입했었는데요.

크게 다치지는 않았지만 자전거 타고가다 인도에서 넘어져 물리치료를 몇달 다니셨어요.

상해보험에 보험료 청구하니 상해가 아니라고 연락왔다고 해요.

상식적으로 생각해도 이해가 가지 않는데요.

이럴 경우 상해아닌가요?

담당 직원에게 전화해서 항의할 예정이지만 전문가님 의견이 듣고 싶네요.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

상해보험에 가입되어 있는 담보가 어떤것이 있는지 확인하는것이 우선입니다 이런경우의 병원 진료 물리치료비는 실비에서는 보상이 가능하지만 골절이나 깁스를 하지 않았다면 또는 입원 수술이 없었다면 상해보험의 어떤 담보에도 해당이 안될 수 있습니다 어떤진단이 있었는지 그리고 가입된 담보가 어떤 담보인지 확인이 필요합니다

Answer 2

넘어져서 다친것은 상해가 맞습니다.

상해는 우연하고, 급격하고, 외래적인 것을 의미합니다.

다만 보험회사에서 상해가 아니라고 판단한 것으로볼때 기왕력이 있는 부상일 가능성이있어 의료기록을 검토해야 할 부분입니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

진단명과 검사결과지를 통해 확인이 필요합니다.

검사상 퇴행성 질환이라면 상해가 아닌 질병치료 목적으로 벌 수있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.

상해사고의 성립 요건은 급격, 우연, 외래적 사고입니다.

자전거를 타다가 넘어져 부상을 입었으므로 급격성, 우연성, 외래성이 충족합니다.

다만, 부상 부위에 따라 (예를 들어, 허리 디스크) 질병이냐 상해이냐를 놓고 다툼의 여지가 있으니,

초진기록지, 의사의 소견등을 받으셔서 상해사고임(상해사고와의 인과관계)을 입증하셔야 하는 문제는 있습니다.

도움 되셨길 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

상황적으로는 상해가 맞으나 병원에서 상해코드가 어떻게 나왔느냐가 중요합니다.

아무래도 질병코드로 발급된게 아닌가 싶습니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이럴 경우 상해아닌가요?

: 질문내용상 어머님이 자전거를 타고 가다 넘어지며 다쳤다면 상해사고가 맞습니다.

다만, 어디를 얼마나 다쳤는지는 알 수 없으나, 해당 상해만으로 인한 것인지, 기왕질환이 있었는지등에 대한 분쟁은 있을 수 있습니다.

담당자에게 명확히 이야기를 들어보시고, 상해가 아니라고 하는 원인을 파악하신 후 재 질문을 하심을 좋을 듯합니다.

Answer 7

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

처음 내원시 초진기록지에 기록되어 있는 내용을 확인한 후 보상담당자에게 상해로 처리안된 경우에 대해 문의하시기 바랍니다.

Answer 8

안녕하세요. 강성훈 보험전문가입니다.

해당 물리치료가 기존에 질병으로 있던 증상의 치료라고 봐서 거절했을건으로 예상되며, S로 보이는 코드가 있는지 및 초진기록지 내용 통해 입증 가능합니다.

Answer 9

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

넘어져 다친경우는 상해가 맞습니다. 하지만 외상이 없는 타박상이나 염좌로 인해

재활치료가 계속 되다보면 퇴행성으로 M코드를 부여 받아 질병으로도 될수가 있습니다.

Answer 10

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

자전거를 타다가 넘어져서 다친 경우는 상해보험의 보상대상에 해당되는 것으로 생각합니다.

상해보험은 우연한 외부 요인에 의해 발생한 신체적 손상을 보장하는 것인데 그러려고 가입한 보험인데

거절을 했다면 분명 거절사유가 있을것입니다. 명일 통화하여 정확한 내용은 구두로 전달받든 문서로 받든

정리하고 하시기 바랍니다.

감사합니다.